鉴于此前所指出的 NYHA 分级存在的不足，指南编写委员会提出了这一分期，能够可靠而客观地识别患者的病程，并将其与在疾病每个阶段适当的治疗联系起来，以期通过治疗减缓或阻止疾病进展，降低 HF 的发病率和死亡率。

同时指出，该分类旨在补充但非取代 NYHA 分级，后者主要衡量处于 C 或 D 期的患者的症状严重程度。HF 的 ACCF/AHA 分期强调疾病的发展和进展，可用于描述个人和人群，而 NYHA 分级侧重于运动能力和疾病的症状状态。

2013 年 ACC/AHA 心力衰竭指南中给出了 NYHA 分级与 ACCF/AHA 分期的对应关系，A 期由于只有危险因素而无心力衰竭，因此没有相对应的 NYHA 分级；B 期对应于 NYHA I 级；C 期可对应于 NYHA I～Ⅳ 级；D 期对应于 NYHA Ⅳ 级。因此 NYHA 分级仅用于描述有症状的 HF（C 期）或晚期 HF（D 期）患者的症状和功能。

尽管有症状的 HF 患者（C 期）可能会在接受治疗后变得没有症状（NYHA I 级），但该患者仍将被归类为 C 期 HF。也就是说，NYHA 分级可以降低，但分期只能前进或保持稳定但不能后退。

3

Killip 分级

1967 年，Killip 及同事在一项针对 CCU 中 250 例急性心肌梗死（AMI）患者的研究文章中提出了 AMI 的严重程度分级，表述如下（表 3）。

表 3 原始文献中的 Killip 分级

文章发现随着分级的加重，患者的致命性心律失常的发生率、心脏骤停的发生率和死亡率均呈上升趋势。尤其是休克患者的死亡率高达 81%。

Killip 等指出利用心力衰竭、肺水肿或休克的存在作为粗略评估心肌功能的临床指标，与死亡率有很好的相关性。没有心力衰竭证据的患者死亡率较低。肺水肿患者，尤其是休克患者，死亡率很高。

该分类标准简单易行，但 B 和 C 类的定义划分不明确。此外，如果心原性休克，无论有无肺淤血的患者都可以归入 D 类，然而这两个亚组是否预后相同却不清楚。

此外文中对 AMI 的诊断标准如下：临床病史、出现具有诊断意义的 Q 波或心电图上异常 S-T 段和 T 波的演变，以及系列血样中谷草转氨酶、谷丙转氨酶和乳酸脱氢酶活性的特征性变化。该分类后来被证实可用于预测接受再灌注治疗患者的死亡率。

但随着 AMI 定义的演变，尤其是急性冠脉综合征概念的提出，AMI 分为 ST 段抬高型（STEMI）和非 ST 段抬高型（NSTEMI），适合早期 AMI 定义的 Killip 分级对预后的判断是否还适合目前 AMI 定义下对预后的判断呢？

2003 年 JAMA 发表的 Khot 等人的文章中，分析了 26090 名非 ST 段抬高型 AMI 患者的数据，评估 Killip 分级与 30 天和 6 个月全因死亡率的关系。结果表明 Killip 分级越高，30 天和 6 个月死亡率越高；在多因素分析中，Killip III/IV 级是 30 天和 6 个月死亡率的最有力预测因子。

因此在 NSTEMI 中，Killip 分级同样可用于判断预后。但与其他心功能分级方法不同，Killip 分级仅用于 AMI。

4

Forrester 临床和血流动力学标准

1977 年，Forrester 等为了描述 AMI 的临床和血液动力学状态之间的关系，针对 200 名 AMI 患者根据临床和血液动力学标准进行了评估。根据外周低灌注（低血压、心动过速、意识模糊、紫绀、少尿）和肺淤血（啰音、胸片异常）对患者进行临床分类。定义了四类与心脏指数（CI）和肺毛细血管压力（PCP）相关的临床类型。研究发现，临床检查预测血流动力学异常的准确率为 83%。临床和血流动力学分类的死亡率相似。

表 4 Forrester 临床和血流动力学分级

同 Killip 分级一样，Forrester 临床分级基于临床标准，容易在床旁进行常规观察，方便快捷实用。此外，这一分类可预测血流动力学参数，并可能预测和评估临床和血流动力学对治疗的反应。

Killip 分级与 Forrester 分级均产生于对 AMI 患者的研究中，但是，二者均产生于五六十年前，随着医疗水平的快速进展，当目前通过 Killip 和 Forrester 分类评估 AMI 患者时，预计观察到的死亡率将比最初报告的死亡率低得多。其对死亡率预测的准确性可能低于目前的新的预测工具。

有研究表明，Killip 分级预测的实际死亡率远低于当时报告的死亡率，而使用 Forrester 分级进行的相同比较显示，I、II、IV 级的实际死亡率和预测死亡率几乎相同。

另一方面，Forrester Ⅲ 级的预测死亡率和实际死亡率存在差异。上述比较表明 Forrester 分级较 Killip 分级的稳定性更高。

在当前医疗条件下重新评估 Killip 和 Forrester 分类的应用并进行修改可能会使它们在预测结果方面更加稳健，与其他更复杂更耗时的预后工具不相上下。

此外，上世纪 90 年代提出根据患者临床上「干」（无淤血）、「湿」（存在淤血）、「冷」（存在低灌注）、「暖」（无低灌注）来确定进一步的药物治疗和患者预后。实际上这一方法也源于 Forrester 临床分级。

多项研究已证实了这一分类方法对晚期心力衰竭患者有预后意义，在 2016 年 ESC 心力衰竭管理指南中对于急性心力衰竭的评估也推荐了这一分类方法，指出其有助于指导初始阶段的治疗可提供预后信息，而未将其使用范围限制于 AMI 所致急性心力衰竭。

以上就是目前临床常用的心功能分级方法，它们产生背景、分级方法及适用的临床情况各有不同，如用于未经验证的情况，可能会影响其准确性，因此，使用时应当予以注意。

策划：yl

投稿：[email protected]

题图来源：站酷海洛

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