实施DRG后临床科室医生的困惑

最直接的困惑就是“费用不够”。很多临床科室医生看到DRG权重和费率，一眼就看出“费用不够”，特别是对于急危重症费用更是捉襟见肘。

除此而外，临床最担忧的还是医院没有建立起与DRG相协调的绩效薪酬体系，超了就罚科室罚医生，但科室却没有经营自主权、绩效分配权和人力资源调配权。很多情况下，临床一线就成了砧板上的肉。

面对DRG科室怎么办？

一是怎么看？

①如何看待DRG？

关于DRG在中国发展的起源，大概可以追溯到20世纪80年代。

医疗服务中有一个实际问题，即“如何比较出医疗服务提供者的优劣，以便作出适当的选择？”

回答这个问题的最大困难在于，不同的医疗服务提供者之间收治病人的数量和类型不同，难以直接比较。

为了应对这个困难，产生了“病例组合（Case-Mix）”的概念。

“病例组合”将临床过程相近和（或）资源消耗相当的病例分类组合成为若干个组别，组与组之间制定不同的“权重（Weight）”反映各组的特征。于是，同组之间的病例可以直接比较，不同组的病例经过权重的调整后再进行比较。

至20世纪60年代，涌现出多种有风险调整功能的病例组合工具，在医疗服务管理中应用最为广泛的当数DRG。

DRG关注的是“临床过程”和“资源消耗”两个维度，分组结果要保障同一个DRG内的病例临床过程相似，资源消耗相近。为了实现上述分组理念，疾病类型通过疾病的“诊断”来辨别；治疗方式通过“手术或操作”来区分；病例个体特征则利用病例的年龄、性别、出生体重（新生儿病例）、其它诊断尤其是合并症、并发症等变量来反映。

从本质上讲，DRG既能用于支付管理，也能用于预算管理，还能用于质量管理，是一套“医疗管理的工具”。

近年来，为了进一步推进医药卫生体制改革，充分发挥医保的杠杆作用，特别是国家医保局组建以来，推进力度闽西加大，在试点取得成绩的基础上，2021年11月国家医疗保障局印发DRG/DIP支付方式改革三年行动计划（医保发〔2021〕48号），决定从2022到2024年，全面完成DRG/DIP付费方式改革任务，推动医保高质量发展。

到2024年底，全国所有统筹地区全部开展DRG/DIP付费方式改革工作，先期启动试点地区不断巩固改革成果；

到2025年底，DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构，基本实现病种、医保基金全覆盖。

DRG支付方式改革的目的是提高医保基金使用效能，用有限的医保基金为参保人购买更高质量的医疗服务，同时激励医疗机构和医生主动规范医疗服务行为，提升控制成本的内生动力，促进分级诊疗，让医保和医疗“相向而行”。

由此可见，DRG是医疗问题，是经营管理问题，不是医保问题，起码不仅仅是医保问题。

②如何看费用不够？我们知道实施DRG付费制度后，临床科室所能获得的医保支付费用就是DRG付费分组权重和费率的乘积，这是基本常识，但实际上各医院的“DRG付费分组权重”还有一个“调整”，而调整的依据就是各医院的资源消耗结构、疾病诊治难易程度和区域医保政策目标，最终获得的医保支付是当年DRG费率×各DRG调整后权重，基于此，作为临床科室医生就应该“大有可为”。

③如何看盈亏？所谓盈亏就是总收入－总支出，如果是正数就是盈余，如果是负数就是亏损，总收入=医保支付+患者自付，总支出包括诊断、治疗、手术、化验、检查、用药、耗材等费用。理论上讲，获得更多的医保支付和患者自付自然可以增加总收入，但实际上实施DRG后，争取更多的医保支付不太可能，而企图增加患者自付也不可能，因为DRG这些都是被限定死的，那么解决问题的方法就只能在减少总支出想办法。

④医生为什么担忧费用？因为与自己绩效挂钩，那么不挂钩医生会不会担忧？该不该挂钩？当不得不挂钩时，又怎么挂钩？

2.怎么做？

一是摸清底子。科室收治多少病种？准确分组？费用为什么不够？都花到哪些地方了？能不能不花？从新技术、新服务、新价格、新规范四个角度去分析，最终找到费用不够的“症结”。

二是找对法子。尽可能将诊断写全，特别是其他诊断填写。在填写其他诊断时，先填写主要疾病并发症，后填写合并症；先填写病情较重的疾病后填写病情较轻的疾病；先填写已治疗的疾病，后填写未治疗的疾病。下列情况应当写入其他诊断：入院前及住院期间与主要疾病相关的并发症；现病史中涉及的疾病和临床表现；住院期间新发生或新发现的疾病和异常所见；对本次住院诊治及预后有影响的既往疾病。由于各种原因导致原诊疗计划未执行、且无其他治疗出院的，将影响原诊疗计划执行的原因（疾病或其他情况等）写入其他诊断。

对照诊疗规范改进服务流程，下决心降低成本；改进绩效考核办法有效调动积极性；合理分流病人门诊与住院。

三是坚定路子。切忌简单粗暴降薪罚款；始终把患者利益放在第一位；积极做好同行协同，上下沟通，不要内卷；尽可能规范诊疗行为，避免违规被处罚；积极主动学习法律法规，正确运用法律法规保护自己。

来源：老徐评医

责编：崔佳慧

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