为提高医保基金使用效率，乐清市医保局聚焦参保群众急难愁盼问题，通过加强经办、信息、监督协作，逐步建立健全DRG付费改革制度体系，着力打造“共富型”医保体系。同等疾病难度下，2022年同比2019年均费降低约2280 元，CMI同比增加0.14，326个病组均费降低超过10%，同时病组覆盖范围扩大提高至999组，共计节约医保基金1亿元左右，相关工作成效作为全国仅五个、唯一县级单位被国家医保局《医保工作动态》刊发并全国推广。

一、打造“三化”能力，夯实管理基础

1.聚力制度机制协同化。健全绩效管理与运行监测机制，制定定点医疗机构DRG考核办法和病案管理办法、业务经办规程等，建立基金运行分析制度，实现协议管理、待遇保障、基金监管与DRG管理协同发力。

2.聚力协议履约规范化。对定点医疗机构医疗保障政策、服务协议履行、服务质量等方面进行考核评价，考核结果与年终清算、服务协议续签、信用评价等挂钩。此外，对定点医疗机构的次均费用、CMI指数、病种变化情况等指标进行综合监测，推动定点医疗机构提升DRG管理的规范化水平。

3.聚力业务经办科学化。以国家经办规程为基础，在区域总额管理、基金预算管理、数据质量评价机制、医疗机构系数管理、支付结算体系、运行监测等方面进行补充完善，使经办规程更贴合实际，更具指导性。

二、深化“三措”协同，提升监管效能

1.建立专家库机制。成立医保支付方式改革专家库，打造医学、病案、医保、信息、财务等骨干队伍100余名。定期组织专家开展病案质控培训、病案质量专项督查等工作，提高DRG监管工作的科学化、规范化、专业化水平。

2.强化智能监管系统应用。明确审核结算岗位职责和具体流程，实现初审100%全覆盖，及时协助开展智能审核知识库、规则库维护更新，推动人工审核向全面智能审核转变。

3.深化病案质量专项检查。定期组织专家开展病案质量培训，提升各定点医疗机构病案首页以及医保结算清单报送的完整度、合格率、准确性。针对各医疗机构业务及费用结构特点，扎实开展病案质量专项督查，对病案质量不高等共性问题全面清查，集中协调解决。

三、探索“三能”发展，引领创新争先

1.加强联动赋能。探索与公安、卫生健康、检察院、纪检监察等机关部门建立健全联动工作机制，加强案件会商、日常沟通、信息互通、结果互认，聚焦高套病组、分解住院、费用转移等违法违规行为，构建县级部门联动的综合监管机制。

2.加强信用赋能。将CMI值增长率、短期再入院率增长率、DRG费用消耗指数增长率等DRG管理要素纳入定点医疗机构信用评价指标体系，开展分级分类管理。

3.加强宣传赋能。开展基金安全集中宣传月活动，强化定点医药机构和参保人员法治意识，营造全社会关注、自觉维护医疗保障基金安全的良好氛围。