图一、RCA序列和工具

RCA 的质疑

尽管根本原因分析的学派之间有所不同，但也有些共同的原则：

根本原因分析的一般原则

根本原因分析的主要目的是查明有害的往事（后果）所造成的因素，且了解该因素如何导致所看到的伤害严重度、部位、跟实现的时间。从而，认出哪些行为、实施或没实施的事情、状态等需要改变，以防止再次发生类似的有害结果。进而，吸取促进系统改进的教训。（“成功”被定义为几乎保证避免复发）

有效的根本原因分析必须系统性的实施，其结论和分析出来的根本原因都必须备有书面化的证据。通常需要团队模式。

发生的意外事件可能有一个以上的根本原因，困难是忍耐、坚持追求到底。

应考虑所有解决方案的目的是在最简单的方法以最低的成本防止再发生。如果效果是相同的，首选最简单的或成本最低的方法。

哪些根本原因被分析出来的是受到怎样描述事件的影响。能够有效的陈述问题和事件（如失效）是有帮助的，甚至是必需的。

为了有效的分析，应该厘清事情发生的顺序（时间轴）来了解促成因素、根本原因与不良结果的关联。

根本原因分析，可以帮助改变被动的文化（即反应的问题）到积极地预知、预防问题的前瞻性文化。更重要的是，会减少随时间发生的问题。

许多文化会觉得根本原因分析带来威胁；威胁到文化往往遇到阻力。上级管理层可能需要展现与原来不同的支持，譬如，规划“非惩罚性”的政策鼓励员工通报失误。

基于RCA 纠正措施

纠正会成功的最关键部分是RCA（步骤3，4和5），因为示纠正措施是针对根本原因而设计的。避免复发是主要目的，而知道根本原因为辅，但若不知道根源，就无法确定对策对此次问题会有效。

订定问题或事实描述事件。包含的有害结果的定性和定量属性。这通常包括指定性质，幅度，位置和事件的时间点。

收集资料和证据，然后沿着事件发生的时间到最终失败，把这些证据分类。对于每一个行为、条件、做和没有做的行动在“时间轴”比较实际做的与应该做的差异。

问〝为什么〞且确定与事件序列中的每个步骤相关的原因。〝为什么〞是指〝直接导致此结果的因素有哪些？〞

把原因分为两种：「促成因素」指与发生机转有关、让该步骤的事件更容易发生，但是没有这个因素，事件仍然会发生；「根本原因」则可避免该步骤的事件发生。

找出其他根本原因候补的有害因素。常有的状况是根本原因不只一个，在这个时段一一分析好再保留到要设计有效的防范措施。

拟定改善措施且肯定防止复发每个不良影响，包括结果和因素。确认每个改善对策，如果在事件发生前预先实施，就会减少或阻止所探讨的有害影响。

落实所策划的根本原因对策。

持续监管确认效能。

测试其他防止、解决问题的手法，评估他继续用的好处。

除了此事件之外，探讨分析出来的有害因素、结果是否在别的场合发生。

RCA 在医疗领域

作业上的变异可能造成非预期的不良结果﹝包含警讯事件﹞之发生或风险。根本原因分析是用来找出潜藏于系统和流程中变异的最根本原因，而不是针对个人作业。能够运作成功要不惩罚当事人。必须查明哪些屏障成功的保护人，进而哪些屏障是失效此保护。减缓不良结果，甚至避免再发生，都靠理解恢复的机转。从RCA中吸取的教训得公布给全体员工知悉。

警讯事件(Sentinel Event)

非预期发生包括死亡或严重身体伤害或心理伤害或其风险

不良事件(Adverse Event)

肇因于发生在病人身上的非预期伤害之违反或疏忽事件，而不是潜在疾病或病人的状况

迹近错误(Near Miss) =有惊无险

违反或疏忽的行动可能已经造成病人伤害，但是没有造成伤害的机会、预防或减轻

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