正确检测和评定乳腺癌的HER2蛋白表达和基因扩增状态对乳腺癌的临床治疗及预后判断至关重要[1,2]。2006年我国《乳腺癌HER2检测指南》[3]的发布对提高乳腺癌HER2检测水平起到了积极作用。我国病理学专家和临床专家于2009年和2014年联合发布了《乳腺癌HER2检测指南（2009版）》[4]及《乳腺癌HER2检测指南（2014版）》[5]，强调了HER2检测结果的判读标准、检测的技术路线、内外部质量控制等，对提高我国乳腺癌HER2检测的标准化水平起到了积极推动作用。近年来针对HER2阳性乳腺癌的抗HER2治疗（曲妥珠单抗、拉帕替尼）在临床上取得了良好疗效，新的抗HER2药物如帕妥珠单抗、T-DM1、吡咯替尼等也越来越多用于临床。与此同时，HER2检测中也出现了一些新进展和新问题[6,7,8,9,10,11]。本指南以《乳腺癌HER2检测指南（2014版）》为基础，补充相关领域的更新，旨在提高HER2检测的准确性和可重复性，更有效地评估乳腺癌患者的预后，并选择适合抗HER2靶向治疗的乳腺癌患者。

推荐采用免疫组织化学（immunohistochemistry，IHC）法检测HER2蛋白的表达水平，应用原位杂交（in situ hybridization）法检测HER2基因扩增水平。原位杂交包括荧光原位杂交（fluorescence in situ hybridization，FISH）和亮视野原位杂交。常用的亮视野原位杂交方法有显色原位杂交（chromogenic in situ hybridization，CISH）[12,13]和银增强原位杂交（silver-enhanced in situ hybridization，SISH）[14,15]。上述检测方法各有优缺点，本指南推荐IHC与原位杂交相结合的检测策略。近年来有报道部分HER2基因突变患者也能从抗HER2靶向治疗中获益[16,17]，但HER2基因突变检测尚未作为预测HER2靶向治疗疗效的常规检测方法。HER2基因mRNA相关研究也有报道[18]，也尚未用于临床常规检测。

所有乳腺原发性浸润性癌都应进行HER2检测。只要能获取肿瘤组织，对复发灶和转移灶也应该进行HER2检测。加强临床病理沟通有助于对HER2检测结果的正确诠释和对抗HER2靶向治疗疗效的客观评价。临床医师和病理医师应该注意HER2检测结果是否与组织病理学特征相符，如下列组织学类型通常为HER2阴性，包括组织学分级为Ⅰ级的浸润性导管癌、经典型浸润性小叶癌、小管癌、黏液癌、筛状癌、髓样癌、分泌性癌、低级别腺鳞癌、腺样囊性癌等[9,19]。上述肿瘤如HER2检测结果为阳性，则视为检测结果与组织病理学特征不符合，需要核实诊断或重新检测。

乳腺癌标本一般可先做IHC检测。IHC 3+判断为HER2阳性，IHC 0和1+则判断为HER2阴性。IHC 2+者需进一步应用原位杂交的方法进行HER2基因扩增状态检测，也可以选取不同的组织块重新检测或送其他实验室进行检测。

（1）手术切除标本；（2）粗针穿刺活检标本；（3）麦默通活检标本；（4）大于100个癌细胞的细胞学标本。

所有乳腺癌标本离体后都应尽快固定（1 h内）。固定时应将标本每隔5~10 mm切开，并可在组织间嵌入纱布或滤纸等物。固定液量与所浸泡组织的比例应足够。固定时间以6~72 h为宜。

3.7%中性（磷酸缓冲）甲醛固定液。

（1）未染色的切片置于室温不宜超过6周，以防抗原丢失。（2）用于IHC染色者切片厚度以3~5 μm为宜，原位杂交法以4~5 μm为宜。（3）完成检测的切片，IHC和亮视野原位杂交可按常规长期保存，FISH结果应立即照相存档并长期保存，FISH切片建议于-20 ℃保存至少3个月备查。（4）各种检测方法均应有HE染色切片作为比对。

建议使用我国国家药品监督管理局批准的检测试剂盒，对自行组配的检测系统则必须经过严格的内、外部质量控制，建立完善的实验室标准操作程序（SOP），并与权威机构批准的检测试剂盒进行比对，以保证检测结果的可靠性。

应首先在低倍镜下观察整张切片，判断染色是否满意及是否存在HER2表达的异质性。正常乳腺上皮不应出现强的细胞膜着色。只评定浸润癌的着色情况，原位癌的着色不能作为评定对象。当原位癌伴有微浸润时，若IHC切片中能判断微浸润癌的HER2状态，应予以报告。若IHC切片中微浸润病灶过少，难以评估HER2状态时可予以备注。观察细胞膜着色的浸润癌细胞的比例及着色强度，若出现细胞质或细胞核着色提示IHC染色效果不理想或组织处理不佳，建议调整染色条件或更换组织后再行染色。判读时应避开组织边缘及组织处理不佳（如伴明显挤压）的癌组织。

结果判读标准（按每张切片计；图1）：0：无着色或≤10%的浸润癌细胞呈现不完整的、微弱的细胞膜染色；1+：>10%的浸润癌细胞呈现不完整的、微弱的细胞膜染色；2+：有2种情况，第一种为>10%的浸润癌细胞呈现弱-中等强度的完整细胞膜染色；第二种为≤10%的浸润癌细胞呈现强而完整的细胞膜染色；3+：>10%的浸润癌细胞呈现强、完整且均匀的细胞膜染色（图2）。对于2+的病例，应该用原位杂交做进一步检测，也可以选取不同的组织块重新检测或送条件更好的实验室进行检测。当出现下列情况时HER2状态为无法判断（indeterminate），包括标本处理不当、严重的组织挤压或边缘效应、检测失败等。应在报告中注明HER2状态无法判断的可能原因，并建议再次获取标本进行HER2检测。在乳腺浸润性微乳头状癌和部分有分泌现象的乳腺癌中，常呈特殊的基底及侧膜U型染色模式。此时若呈现弱-中等强度的细胞膜染色，应判为HER2 2+，并需要行原位杂交检测进一步明确HER2状态[7,9]。若浸润癌的细胞膜已呈很深的棕褐色U型染色，可等同于完整的细胞膜染色[20]。建议HER2的IHC检测报告中包括如下内容：患者信息（包括姓名、性别、年龄、门诊/住院号）、送检医师姓名、送检日期、病理编号、标本部位和类型、抗体类型、检测方法、是否使用图像分析、对照设置情况、样本量是否适合评估、判读结果（0、1+、2+、3+）。

包括标本的制备、抗体的选择、抗原修复方法、染色及其他相关实验室技术，均应严格按SOP进行。IHC自动染色系统更易达到标准化，但也应进行严格的比对试验和程序优化。IHC染色须设立阳性对照和阴性对照，以不同染色强度的组织芯片作为外对照为最佳。被检测切片中癌旁正常乳腺上皮细胞是很好的阴性内对照。利用计算机图像分析或人工智能有利于判断的准确性和可重复性，但必须经过病理医师确认其结果，且设备使用前必须进行校验。

FISH技术通过荧光标记的DNA探针与细胞核内的DNA靶序列杂交。在荧光显微镜下观察并分析细胞核内杂交于DNA靶序列的探针信号，以获得细胞核内染色体（或染色体片段）上基因状态的信息。目前进行HER2基因状态检测的探针多为同时含有HER2基因和该基因所在的第17号染色体着丝粒（CEP17）序列的双探针，也可采用仅含有HER2基因的单探针。

应在低倍镜下观察整张FISH切片，初步判断检测质量（如观察标本内血管内皮细胞、正常乳腺上皮细胞或淋巴细胞信号是否正常）以及是否存在HER2基因扩增的异质性。建议至少在2个代表性区域内计数≥20个浸润癌细胞，细胞数量过少的微浸润灶不宜行FISH检测。可以参照IHC切片先确定可能存在扩增的浸润性癌区域，然后于高倍镜（60倍或100倍物镜）下通过特异通道滤光片观察HER2和CEP17信号，并进行信号计数和比值计算。

应选择细胞核大小一致、核的边界完整、4′6-二脒基-2-苯基吲哚（DAPI）染色均一、细胞核无重叠、信号清晰的肿瘤细胞进行判读。随机计数至少20个浸润癌细胞核中的双色信号。在观察信号时，应根据情况随时调节显微镜的焦距，准确观察位于细胞核不同平面上的信号以免遗漏。双探针FISH的判读标准分以下5种情况（图3，图4）：（1）第1组，HER2/CEP17比值≥2.0，且平均HER2拷贝数/细胞≥4.0：此种情况判为FISH阳性。若众多HER2信号连接成簇时可直接判断为FISH阳性。（2）第2组，HER2/CEP17比值≥2.0，平均HER2拷贝数/细胞