徐医保发〔2023〕7号

各（市）、铜山区、贾汪区医疗保障局，各有关单位：

为进一步深化一级医疗机构医保支付方式改革，加快推进我市分级诊疗体系建设，推动中医优势病种和适宜技术发展，市医保局会同市卫生健康委于2021年出台了《关于一级医疗机构住院医疗费用推行DRG付费的通知》（徐医保发〔2021〕106号），选取了沛县河口镇卫生院等7家一级医疗机构进行了病组数量为35+1+X 的DRG付费试点。从试点运行情况看，一级医疗机构DRG付费改革初步取得了“医疗机构认可、参保群众满意、医保基金平稳”的良好效果，具备了在全市范围内推广运行的条件。现就下步推进工作有关事项通知如下：

一、总体要求

坚持以人民健康为中心，紧紧围绕深化医药卫生体制改革目标，稳步推进医保支付方式改革，积极引导分级诊疗体系建设，在近年来实施的一级医疗机构按病种收付费的基础上，进一步改革创新，扩大病种付费覆盖范围，规范病组含义，推行综合病组，建立具有徐州特色的一级医疗机构住院医疗费用DRG付费机制，以此引导定点机构合理收治、合理治疗，控制医药费用不合理增长，提升医保基金使用效益，保障参保人员基本医疗权益和医保制度长期可持续发展。

二、实施范围

在全市具有住院资质的医保定点一级医疗机构全面实施住院医疗费用DRG付费。

三、病组设置

一期设定病组数量为35+1+X。“35”指白内障等35个一级医疗机构开展较为普遍、路径明确、执行过程中变异率较小的病组；“1”指综合病组，即：一级医疗机构开展的、在35个病组之外的所有病例，合并设置为综合病组；“X”指一级医疗机构将来开展的新技术和新病种（以外科为主）。结合历史合理数据、全市开展情况、级别差异系数等，组织医保部门、医疗机构，通过谈判协商方式确定病组结算标准。具体见附件。

精神病治疗、生育相关医疗费用不纳入上述病组结算，仍按现行政策执行。

四、结算办法

一级医疗机构DRG付费按《关于一级医疗机构住院医疗费用推行DRG付费的通知》（徐医保发〔2021〕106号）文件规定的结算办法执行。

五、推进工作要求

（一）医保部门工作要求

1.建立专项工作推进机制

各地医保部门要成立推进一级医疗机构DRG付费工作专班，明确分管领导，抽调业务骨干充实力量，明确分工，有力保障专项工作实施推进。专班工作建设情况请于2023年2月3日前上报市局待遇保障和医药服务处。

2.强化监督管理

各地医保部门应每月开展费用分析，加强基金支付费用常规监测，及时发现异常行为线索，不断完善监管手段，定期开展住院病历抽查，发现违规（违约）行为的，严格按照条例、医保服务协议等规定进行处理。

（二）医疗机构工作要求

1.规范临床路径

一级医疗机构收治住院患者，凡有临床路径的，严格纳入卫健部门临床路径管理。

2.准确上传结算清单

医疗机构须规范填写疾病诊断编码、手术操作编码，准确核对入组信息，准确规范上传医保结算清单，确保结算基础数据准确。

3.推行日间病床

选择中医适宜技术治疗、缺血性脑病、高血压、颈肩疾患、呼吸系统感染、腰部疾患等6种技术成熟、风险可控、费用稳定，所患疾病达到普通住院标准且临床认为可以夜间不留院观察治疗的病组，开展一级医疗机构适宜日间病床收治住院病组DRG付费试点。

联系人： 王春芳 80800992

包 婷 85805918

电子邮箱：[email protected]

徐州市医疗保障局

2023年1月30日

来源：徐州市医疗保障局/医保中心 发布：2023-02-17