事故原因分析方法：因果分析图（鱼刺图）法

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         一、因果分析图法概述

　　影响事故发生的因素多种多样，这些因素往往又错综复杂地交织在一起。企业只有准确地找出问题产生的根源才能从根本上解决问题，进而避免事故的发生。因果分析图就是寻找问题产生原因的一种有效方法，它能清晰、有效地整理和分析出事故和诸因素之间的关系。

　　因果分析图又叫特性要素图、树枝图和鱼刺图等。它于1953年最早在日本川缔公司应用，并取得了很好的效果，从而得到推广。

　　一般说来，影响事故的原因尽管很多，关系复杂，但归纳起来，不外存在两种互为依存的关系，即平行关系和因果关系。在进行事故分析时，如果通过直观方法能够找出属于同一层的有关因素的主次关系(平行关系)，就可以利用排列图对它们进行统计分析。但是由于因素在层间还存在着纵向的因果关系，这就要求要有一种方法能同时整理出这两种关系，因果分析图就是根据这种需要而构思的。在具体分析时，我们可以从事故出发，首先分析哪些因素是影响事故的大原因，进而从大原因出发寻找中原因、小原因和更小原因，并查出和确定主要原因。

　　因果图就是用锁头表示小原因、中原因、大原因、某种结果之间的因果关系的图形。因果分析图法既是针对某一结果通过分析，制作因果图，并查明和确认主要原因的方法。

　　二、因果分析图的绘制步骤

　　将相关问题专家聚集在一起，通过召开“诸葛亮”会来集思广益地解决问题：

　　①明确要解决问题的准确含义，并用确切的语言把事故表达出来，井用方框画在图面的最右边;

　　②从这个事故出发先分析大原因，再以大原因作为结果寻找中原因，然后以中原因为结果寻找小原因，甚至更小的原因;

　　③画出主干线，主干线的箭头指向事故，再在主干线的两边依次用不同粗细的箭头线表示出大、中、小原因之间的因果关系，在相应箭头线旁边注出原因内容;

　　④找出主要原因，用显著记号或图把主要内容圈起来，以示突出：

　　⑤记录因果图的绘制日期、参加讨论的人员及其他备查的事项。

　　三、绘制因果分析目的注意事项

　　分析的问题只能是一个，主干线箭头就指向这个结果(要解决的问题)。

　　事故的大原因一般有人、机器、管理、环境等方面，以这些方面作为切入点，分析中原因小原因时要追根究底，直至分析出可以采取具体措施的原因为止。管理、环境等方面因果图中的原因是可以归类的，类与类之间的原因不发生联系，要避免归类不当的错误，同时要避免因果倒置的错误。

　　要想方设法找出主要原因，注意大原因不一定都是主要原因，为了找出主要原因，可作进一步调查或作试验验证。

　　分析时要充分发扬民主，各抒己见.主持会议者要注意会议形式，以有利于集思广益为宗旨。

　　四、因果分析图(鱼刺图)法分析示意图例

　　下图为机器伤害因果分析图(鱼刺图)法分析示意图：