技能试题

不稳定型心绞痛 2 分

2. 急性左心衰竭 2 分

二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分；未分别列出各自诊断依据，扣1分） 4 分

1. 冠心病、不稳定型心绞痛：

（1）老年男性，慢性病程。0.5 分 （2）劳累相关的胸痛。0.5 分 （3）胸痛的发作频率增加。0.5 分 （4）ECG 示普遍导联 ST-T 改变。0.5 分

2. 急性左心衰竭：

（1）有渐进性呼吸困难，尿量减少。1 分 （2）半卧位，双下肺可闻及少量湿性啰音。0.5 分

三、鉴别诊断 4 分

1. 急性心肌梗死 1 分

2. 心脏瓣膜病 1 分

3. 心肌病 1 分

4. 慢性阻塞性肺疾病 1 分

四、进一步检查 5 分

1.NT-proBNP。1 分

2. 心肌损伤标志物。1 分

3. 动态观察心电图。0.5 分

4. 超声心动图。1 分

5. 胸部 X 线片。0.5 分

6. 血脂、血糖、血气分析、凝血功能检查。1 分

五、治疗原则 4 分

1. 卧床休息、吸氧、心电监护。1 分

2. 心肌再灌注治疗，改善心肌供血。1.5 分

3. 纠正心衰治疗（利尿剂等），控制液体入量。1 分

4. 冠心病二级预防。0.5 分

2. 心律失常

【例题】

病历摘要

男性，75 岁。头晕 6 年，反复心悸 3 个月。

患者 6 年前间断于劳累后出现头晕，测血压升高，最高为 190/80mmHg，不规律服用降压药物，血压不平稳。3 个月前无诱因反复出现心悸，伴胸闷，无晕厥及胸痛。发病以来饮食正常，入睡困难，大小便正常。否认冠心病、肝炎、肾病和肺部疾病史。吸烟 45 年，每天 20 支，少量饮酒。无高血压家族史。

查体：T37℃，P66 次 / 分，R18 次 / 分，BP186/76mmHg。神志清楚。口唇无发绀。甲状腺无肿大。双肺呼吸音清晰。心界不大，心率 66 次 / 分，律不齐，可闻及早搏，时呈二联律，心音正常，未闻及心脏杂音，无心包摩擦音。腹平软，无压痛，肝脾未触及。双下肢无水肿。

心电图：可见提前出现的宽大畸形的 QRS 波群，其前未见 P 波，呈二联律。

要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答案纸上。

时间：15 分钟

答案：

一、初步诊断 4 分

1. 单纯收缩期高血压 3 分

2. 频发室性期前收缩 1 分

二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分；未分别列出各自诊断依据，扣 1 分） 4 分

1. 单纯收缩期高血压：

（1）老年男性，吸烟史。1 分 （2）有头晕。0.5 分 （3）仅收缩压增高。1 分

2. 频发室性期前收缩：

（1）高血压史，心悸伴胸闷。0.5 分 （2）听诊心律不齐，可闻及早搏，时呈二联律。0.5 分 （3）心电图可见提前出现的宽大畸形的 QRS 波，其前未见 P 波，时呈二联律。0.5 分

三、鉴别诊断 4 分

1. 冠心病 1 分

2. 脑血管病 1 分

3. 慢性心力衰竭 1 分

4. 继发性高血压 1 分

四、进一步检查 5 分

1. 动态心电图。1 分

2. 超声心动图。1 分

3. 胸部 X 线片，腹部 B 超。1 分

4. 血糖，血电解质，肝、肾功能，血脂，尿常规。1 分

5. 头颅 CT。1 分

五、治疗原则 5 分

1. 戒烟酒、限钠盐饮食。1 分

2. 长期降压治疗。1.5 分

3. 纠正心律失常。1.5 分

4. 调整睡眠。1 分

3. 冠状动脉性心脏病（老年人 + 阵发性胸骨后疼痛）

【例题】

病历摘要

男性，67 岁。反复胸痛 7 年，伴喘憋、胸闷 1 个月，加重 2 天。

患者 7 年前开始反复出现胸痛，为左侧前胸部针刺样疼痛，每次发作含服硝酸甘油后持续约 10 分钟可缓解，每周发作 1~2 次，平素口服中成药治疗（具体不详），日常活动不受影响。近 1 个月来胸痛发作较前频繁，每日均有发作，含服硝酸甘油后约半小时可缓解，伴活动后喘憋，活动耐力逐渐下降，夜间平卧入睡时常有憋醒，无尿少，无下肢水肿。近 2 天来上述症状加重，轻微活动后即有喘憋、胸闷，夜间不能平卧入睡。无发热，无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻。服用硝酸甘油后胸痛、胸闷等症状持续不缓解，遂就诊于急诊。发病以来，精神差，睡眠差，大小便如常，体重未见明显变化。既往无糖尿病、高血压病史。吸烟 20 年，20 支 / 日。

查体：T36.6℃，P103 次 / 分，R21 次 / 分，BP136/70mmHg。神志清。双下肺可闻及湿啰音。心界不大， 心率 103 次 / 分，律齐，心尖部可闻及 S3 奔马律。腹软，无压痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。实验室检查：CK467U/L，CK-MB39.7U/L，cTnT1.87ng/ml。

心电图：V1~V6 导联 ST 段压低。

要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个或以上诊断应分别列出各自诊断依

据）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。

时间：15 分钟

答案：

一、初步诊断 4 分

1. 冠心病 1 分

急性非 ST 段抬高型心肌梗死（仅答“急性心肌梗死”得 1 分） 2 分

2. 急性左心衰竭 1 分

二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分；未分别列出各自诊断依据，扣 1 分） 5 分

1. 冠心病，急性非 ST 段抬高型心肌梗死：

（1）老年男性，长期大量吸烟史。0.5 分 （2）劳累相关的胸痛，2 天来症状加重，含服硝酸甘油持续不缓解。1.5 分 （3）心肌酶及 cTnT 升高，心电图表现 ST 段压低。1 分

2. 急性左心衰竭：

（1）有渐进性呼吸困难，夜间不能平卧。1 分 （2）双肺可闻及湿性啰音。0.5 分 （3）心尖部可闻及 S3 奔马律。0.5 分

三、鉴别诊断 4 分

1. 不稳定型心绞痛 1.5 分

2. 肺栓塞 1.5 分

3. 慢性阻塞性肺疾病 1 分

四、进一步检查 5 分

1.NT-proBNP。1 分

2. 超声心动图。1 分

3. 胸部 X 线片。1 分

4. 血脂、血糖、血气分析、D- 二聚体。1 分

5. 冠状动脉造影。1 分

五、治疗原则 4 分

1. 休息、吸氧、心电监护。1 分

2. 心肌再灌注治疗。1.5 分

3. 纠正心衰治疗（利尿剂等），控制液体入量。1 分

4. 冠心病二级预防。0.5 分

4. 高血压

【例题】

病历摘要

男性，55 岁。反复头痛、头晕 5 年，加重 2 天。

患者 5 年前开始在劳累或情绪波动时出现头痛、头晕，休息后能缓解，未诊治。2 年前体检时发现血压 200/120mmHg，自行购“复方降压片”间断服用，血压控制不理想。近 2 天无诱因出现头痛，伴有恶心，无呕吐，无意识改变及肢体活动障碍。发病以来睡眠差，食欲及大小便正常。既往有糖尿病 3 年，长期口服降糖药，空腹血糖控制在 7mmol/L 左右。吸烟 35 年，每天 20~30 支，饮少量黄酒。母亲有糖尿病。

查体：T36℃，P86次/分，BP170/100mmHg。体型肥胖，神志清楚。浅表淋巴结未触及。甲状腺无肿大。双肺呼吸音清晰。心界不大，心率 86 次 / 分，律齐，A2 ＞ P2 未闻及心脏杂音。腹平软，无压痛，肝脾未触及。双下肢无水肿。

实验室检查：空腹血糖 9.5mmol/L，K+ 3.3mmol/L，Na+ 135mmol/L。

要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答案纸上。

时间：15 分钟

答案：

一、初步诊断 3 分

1. 高血压 3 级（很高危） 2 分

2. 2 型糖尿病 0.5 分

3. 低钾血症 0.5 分

二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分；未分别列出各自诊断依据，扣 1 分） 6 分

1. 高血压 3 级（很高危）：

（1）中年男性，病程长。0.5 分 （2）劳累或情绪波动时出现头痛、头晕。最高血压 200/120mmHg，为 3 级。2 分 （3）A2 ＞ P2。0.5 分 （4）有糖尿病及吸烟史，为很高危。1 分

2.2 型糖尿病：

（1）有糖尿病病史，体型肥胖，长期口服降糖药。0.5 分 （2）母亲有糖尿病。0.5 分 （3）空腹血糖 9.5mmol/L。0.5 分

3. 低钾血症：K+ 3.3mmol/L。0.5 分

三、鉴别诊断 4 分

1. 原发性醛固酮增多症 1 分

2. 肾实质性高血压 1 分

3. 肾血管性高血压 1 分

4. 皮质醇增多症 1 分

四、进一步检查 5 分

1. 肾上腺及腹部 B 超。1 分

2. 血电解质，肝、肾功能，血脂，尿常规、尿钾检查。1 分

3. 血肾素、血管紧张素、醛固酮测定，肾上腺皮质功能检查。1.5 分

4. 超声心动图。0.5 分

5. 心电图，胸部 X 线片。1 分

五、治疗原则 4 分

1. 控制体重、戒烟，糖尿病饮食，低钠饮食，适度运动。1 分

2. 纠正低血钾。1 分

3. 长期降压治疗。1 分

4. 控制血糖。1 分

5.心脏瓣膜病

病历摘要

男性，28 岁。劳累后胸闷、气促 2 年，夜间不能平卧 1 个月。

患者 2 年前开始劳累后感胸闷、气促，休息片刻能缓解，日常工作和生活不受影响，未重视。近 1 个月来“感冒”后稍活动感胸闷、气促，伴心悸，夜间不能平卧，时有夜间憋醒，无发热。既往有反复上呼吸道感染史。无烟、酒嗜好。无遗传家族史。

查体：T36.5℃，P110 次 / 分，R20 次 / 分，BP130/60mmHg。皮肤未见出血点及皮疹，巩膜无黄染，口唇轻度发绀。浅表淋巴结未触及。甲状腺无肿大。双肺可闻及少量湿性啰音。心界向左下扩大，心率110 次 / 分，可闻及奔马律，A2 减弱，胸骨左缘第三肋间可闻及舒张期高调递减型叹气样杂音，向心尖部传导，心尖部可闻及舒张中期低调的隆隆样杂音，局限。腹软，无压痛，肝脾未触及，移动性浊音（-）。双下肢无水肿，可触及水冲脉。

要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答案纸上。

时间：15 分钟

答案：

一、初步诊断 4 分

风湿性心脏病 0.5 分

二尖瓣狭窄 1 分

主动脉瓣关闭不全 1 分

心脏扩大 0.5 分

心功能Ⅲ级（NYHA 分级） 1 分

二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分） 5 分

1. 青年男性，起病缓、病程长。0.5 分

2. 劳累后胸闷、气促。0.5 分

3. 口唇轻度发绀，心脏听诊可闻及杂音。1 分

4. 有反复上呼吸道感染史，考虑为风湿性心脏病。0.5 分

5. 二尖瓣狭窄、主动脉瓣关闭不全：心尖部可闻及舒张中期低调的隆隆样杂音，符合二尖瓣狭窄。

A2 减弱，胸骨左缘第三肋间可闻及高调递减型舒张期叹气样杂音，向心尖部传导，符合主动脉瓣关闭不全。

1 分

6. 心脏扩大：心界向左下扩大。0.5 分

7. 心功能Ⅲ级：稍活动感胸闷、气促伴心悸，夜间呼吸困难。1 分

三、鉴别诊断 4 分

1. 先天性心脏病 1 分

2. 心肌炎 1 分

3. 心肌病 1 分

4. 支气管哮喘 1 分

四、进一步检查 4 分

1. 超声心电图。1.5 分

2. 心电图，胸部 X 线片。1 分

3. 血沉，抗“O”抗体。0.5 分

4. 血糖，肝、肾功能，电解质，血脂。0.5 分

5. 肺功能检查。0.5 分

五、治疗原则 5 分

1. 休息，低钠盐饮食，控制液体入量。1 分

2. 纠正心功能不全：利尿剂，血管扩张剂，必要时使用洋地黄。2 分

3. 必要时行心脏瓣膜外科手术。1 分

4. 预防上呼吸道感染。1 分

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