高级别鳞状上皮内病变：建议直接行 LEEP 术 不建议阴道镜活检

对于宫颈细胞学筛查结果为高级别鳞状上皮内病变（high-grade squamous intraepithelial lesion，HSIL）者而言，60% 的阴道镜活检病理为宫颈上皮内瘤变 2 级及以上病变（cervical intraepithelial neoplasia，CIN2+），30 岁以上的此类患者 5 年罹患宫颈癌风险为 8%。考虑以上潜在风险，异常宫颈癌筛查结果和宫颈癌前病变指南在 2012 年提出：对于 24 岁以上的非妊娠女性，HSIL 者需要即刻行宫颈病变切除术，例如 LEEP 手术（宫颈环形电切术），对于无条件行阴道镜检查者更为推荐。

但是考虑到部分阴道镜下活检可能已经切除病变组织并使组织间质接触 HPV 产生免疫清除作用和局部炎症反应产生二次破坏作用从而消除宫颈病变，部分医师仍坚持传统的 3 步疗法（宫颈细胞学筛查—阴道镜下活检—LEEP），以避免过度治疗。目前，不论是美国还是医疗资源有限的国家均推崇对于宫颈病变即查即治，但是关于此类治疗方式后患者复发 CIN2+风险的研究尚未见报道，其安全性和疗效有待进一步探讨。

最近，美国华盛顿大学医学院的 Kuroki 学者等就高级别鳞状上皮内病变患者宫颈环形电切术后病理切缘阴性者的 CIN2+患者进行了一项单中心回顾性队列研究，结果显示对于 HSIL 患者行 LEEP 手术不论是即查即治还是传统 3 步疗法，术后病理为 CIN1-者持续和复发 CIN2+的风险和 CIN2+者相近。因此，即查即治 LEEP 处理宫颈病变是可行的，此类患者术后仍需加强随访，文章最近发表在 J Low Genit Tract Dis 上。

纳入分析的患者需满足：年龄大于 25 岁，宫颈细胞学结果为 HSIL，而因非 HSIL 病变行 LEEP、随访资料不全、妊娠和宫颈癌病史者不纳入分析。病理阴性是指术后病理为 CIN1 级及以下病变者（CIN1-），阳性是指 CIN2 级及其以上病变者（CIN2+）。

结果显示，56 位患者行即查即治的 LEEP 手术，50 位行传统 3 步疗法，平均年龄 33 岁，孕 3 次，平均随访时间分别为 12.7 和 13.1 月，58 位存在 HPV 感染，97 位未注射宫颈癌疫苗，47 位吸烟，10 例既往有过 LEEP 手术史。随访发现，31 位出现上皮内瘤变，其中 13 例低级别病变，18 例高级别病变。

LEEP 阴性者和阳性者术后随访出现异常细胞学筛查结果者几率相近（23% 比 31%），且高级别病变几率无差异（14% 比 18%），但是对于 LEEP 阳性者而言，切缘阳性者的病灶持续和复发风险增加（27% 比 3%）。两种治疗方式对比分析结果发现，术后出现异常细胞学筛查结果和 CIN2+病变的几率无差异。Kaplan-Meier 曲线分析显示，两种治疗方式的术后复发时间无差异。

对于即查即治组而言，阴性者和阳性者的无复发生存期分别为 6.8 个月和 4.8 个月，而对于传统的 3 步疗法，阴性者和阳性者的无复发生存期分别为 6.6 个月和 5.0 个月。而治疗方式的单因素分析结果显示，两组术后无复发生存期无差异，分别为 4.8 个月和 5.5 个月。Cox 风险模型显示，LEEP 术后病理阴性患者罹患 CIN2+的风险因素为高龄、既往 LEEP 手术史和病理切缘阳性。

综上所述，对于细胞学筛查为 HISL 病变的患者而言，即查即治式 LEEP 术不影响随访结局。根据文献报道，LEEP 术后病理阴性者发生 CIN2+病变的几率为 0.6～13%，考虑到即查级治的 LEEP 术和传统的 3 步疗法术后复发率相近且不影响无复发生存期，因此即查即治的 LEEP 术是安全可行的，可以减少医疗花费、减少患者焦虑并提高患者依从性。同时，和指南建议的一样，尚无定论认为不同级别的 CIN 患者应制定不同的随访周期，LEEP 术后病理阴性者同样需要密切随访。

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编辑： 高瑞秋

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