关于CHN2骨龄计算方法的对话与读片心得交流

摘自展望未来——中国人手腕骨发育标准CHN法--应用论坛

邵伟东：

全新骨龄计算方法即将推出

众所周知，《中国人手腕部骨发育标准CHN法》的进步在于简化了TW2法的参照骨分期特征的描述，重大突破在于用数学方法给出了各个参照骨的权重，即CHN骨龄标准计算方法。

十几年的应用实践证明，《中国人手腕部骨发育标准CHN法》的简化后的分期定义虽然简单、便于记忆、易于普及，但是在实际应用时容易造成因发育分期特征描述不够全面准确，难以确定具体等级的情况。另外，由于某些参照骨的某些特征分期持续时间较长，在骨龄读数上表现为对骨骼发育的反应不够敏感；而另外一些参照骨的某些分期持续时间较短，由于采样年龄间距较大，样本没能很好的反应这些典型的变化，造成这些参照骨的个别分期的成熟度得分过低。

另一方面，因为TW2法的数学基础是分类特征方差和极小化——对全部样本，每个样本中同时出现的各个骨发育分期的成熟度得分的方差和极小化；而计算时要把从0岁到19岁（男，女子18岁）的全部样本的方差和一起计算，导致了某些参照骨因为个别分期出现的较晚或变异较大而使得整体方差和偏大，造成了整个参照骨的成熟度得分偏小的现象。

由于CHN法的基本数学原理来自于TW2的分类特征方差和极小化，并且进一步的将方差大的参照骨给予小的权重，进而出现了将方差最大的几个参照骨筛选出去的结果。这样做，提高了骨龄评价的稳定性和重复性，但也造成了在某些敏感年龄段由于参照骨分期过于一致和持续时间过长导致的骨龄评价的敏感性下降的缺陷。

如何准确而又敏感的反应青少年儿童的骨发育成熟度变化一直是我们研究的重要内容。经过数年的不断研究和分析我们得到了以下认识。

1、CHN的骨发育分期过于简化，不能准确的反应参照骨发育的特定时期；为了更准确的评价参照骨的发育分期，应该在TW2的基础上进一步增加一些特定的分期描述。比如增加某些分期的初期和末期描述，使分期分布更加均匀。

2、采样间距应该更小，以便更好的反应骨骼发育的连续过程（样本总量可以不增加）。

3、保留因某些发育分期变异大而遭去除的参照骨，运用更合理的数学方法发挥变异小的分期对骨龄评价的贡献。如尺骨的部分分期和腕部的一些参照骨的部分分期。

4、去除成像质量较差的参照骨，增加成像质量较好的参照骨；如：去除中5、远5等，增加第二掌指骨。

5、用任意有限的参照骨评价骨龄；因为种种原因导致某些参照骨成像质量不高难以评价，某些参照骨因为伤、病等原因造成变异难以评价，某些原因导致参照骨不全导致的无法评价（如各种事故和刑事案件中出现的残肢）。

在有了上述认识之后，我们进行了一系列的深入研究。目前我们已经解决了全部数学模型设计工作，新的骨龄计算方法将试用于我们即将发行的“中国人手腕部骨发育评价与身高预测”程序2005版。该版程序还将具有计算机自动审核骨发育分期评价的准确性（各个参照骨发育程度的一致性）和对变异分期的提示功能。

欢迎有兴趣、有能力的相关单位或个人与我们共同研究制定新的中国人骨发育标准。

钱主任：

支持。随着CHN骨龄应用越来越广泛，对年龄段精度的要求越来越高。男16.0－18.4岁，女15-17.3岁分段年龄太粗，严重制约了其在内分泌疾病诊断、治疗中的用药监测和骨龄在司法鉴定中的使用。年龄段的划分应向TW2骨龄靠拢。

近两年来工作中，对同一份骨龄X光片，我一直在同时使用TW2法和CHN法测评，但最终发出的诊断报告，临床用TW2骨龄，如涉及司法鉴定，则使用CHN骨龄。总体感觉，CHN法骨骺分期标准实际是TW2法的简化，有精简过度之嫌。可能是因为当时CHN标准的制定是面向运动员选材，由国家体委下达的课题，故其标准的制定偏重于易用，对年龄段的划分不够精细，而且骨骺某些分期文字标准略现粗糙和含混，弹性较大，入门不太困难，但可重复性和可比性似不太稳定。

而实际上除运动员选材外，CHN骨龄真正的、更广泛的应用范围应该在临床医学。所以，CHN2的制定，应以满足临床和法医学要求的骨龄精度为目标。如此，也就解决了运动员选材的问题。

有些问题思路还不是很清晰，待整理后再发至您的邮箱。不妥之处，请谅解和指正。

邵伟东：

您的分析完全正确，CHN的骨发育分期确实是TW2的简化。当时，为了能够在体育界推广（当时体育界相当一部分应用人员的基础知识不是很扎实，尤其是许多同志是运动员出身）特别将TW2简化，并且在桡骨愈合开始后增加了愈合过半和愈合完成两个等级，目的是将发育年龄的判定延伸到18岁（青年甲组比赛）。由于课题组的主要同志从1983年前后才开始接触骨龄，85年曾照搬TW2法制定过河北省的TW2标准，同时对骨发育的形态特征观察的不够仔细（课题时间要求很紧迫，课题设计仓促），课题完成后在使用中逐渐暴露出了等级描述不够确切的不足。目前，我们看片时，对等级的判定基本上完全回到了TW2上，甚至在TW2的等级上还要增加初期和末期的区别（有点像费尔斯法）。通过我们的培训试验我们发现，按照CHN的等级描述，通过5天的学习和训练，学员与专家很难达到90%以上的符合率；而这次我们在哈尔滨的培训实质上是按照TW2的等级描述进行讲解，同样是5天的培训，学员中有4人与专家达到了96%以上的符合率（都是10张片子）。因此，我们认为TW2的等级描述是非常准确地，我们今后的标准修订很可能完全回到TW2。

而骨龄的计算我们认为TW2有很多不足，其中包括权重的分配和分类特征方差和极小化。关于权重的问题我们在我们的书中和标准的编制说明里都有较多的论述，专家的鉴定意见中也给予了充分的肯定；对分类特征方差和极小化我也有一些疑问：因为这种计算方法的结果会因样本延续的年龄而改变，如果样本没有反映出最初的等级和最后的等级也无法得到得分标准（因为许多采样很难覆盖全部发育年龄，所以许多国家和地区的TW2标准都只能套用英国TW2的成熟度得分）。

最近一段时间，我们集中精力研究了骨龄的计算问题，我们认为我们已经找到了比较好的处理方法，希望我们能有机会当面交流。

钱主任：

同意您的观点。在CHN法骨骺分期过程中，我亦常参照TW2骨骺分期标准确定CHN骨骺分期。感觉TW2分期中每一期增加初期和末期很有必要，甚至现有骨骺的每一期中划出5-6期也不是完全不可考虑的事情。可以提高骨分期的准确性、可比性及可重复性。总之，要掌握好CHN，完整准确的理解TW2是不可跳过的阶段。

 未来的CHN2似不应将简单易用和推广普及做为首要目标。而应将准确性放在第一位。实际上，分期细了，只要标准清晰、明了、准确，反而容易掌握，从而节省摇摆不定的骨骺分期评定时间并可提高骨龄评定的准确性。

另外，随着骨龄计算机辅助诊断技术的发展，14块对比20块骨骼如用现有TW2和CHN法个人体会在所耗时间上相差并不大。故我以为CHN2亦不宜轻易减少评定骨骼的数目。

2001年TW2法修改为TW3法。在制定CHN2时，TW3应有极大参考意义。请考虑。

邵伟东：

我完全赞成您的观点。我所提到的用任意有限的参照骨确定骨龄是建立在对全部手腕部骨骼评价分析之上的，也就是用新的分期标准评价新的样本的全部手腕部各个骨骼，根据各个骨骼各个分期实际出现的分布情况和特点确定一个最完整的基础数据库作为各种应用的基础（主要是满足法医和人类学研究应用的需要），在这个基础之上根据不同应用的特点分别建立评价方法（评价的框架），而这种评价方法能够适用于在特定条件下剔除各种伤病变异和缺损，而目前的TW系列不具备这个条件。比如，残肢中可能缺少某些参照骨的情形，或者像目前传统x线影像中常常出现的远五曝光过渡无法看清等等......

“TW3应有极大参考意义”——您指的是那些方面？

我感觉TW3与TW2的主要不同点在以下几个方面

1、用北欧和北美的新样本调整了骨发育成熟度的50%位，也就是成熟度与骨龄的对照表。

2、由于腕骨的变异较大而不在使用20块骨的骨龄，只有长骨RUS骨龄和腕骨骨龄。

3、将身高预测模型中的骨龄改成骨发育成熟度得分，以适应未来生长发育的继续提前。

不足之处请指出。

谈一点个人看法：

1、新标准并没有修改成熟度得分表：主要是TW计算方法的限制，没有新的0岁至完全成熟的样本就无法计算得分表。

2、计算得分表的方法没有变：书中用了一定篇幅分析其它的骨龄计算方法的不完善之处，反复解释了TW计算方法的原理。从这里我们也看到了人们改进这种方法的期望和作者暂时的困惑——没有令他们满意的方法。

3、TW的成功之处在于骨发育分期的划分和里程碑性的记分方法，但是该方法的不足也是有目共睹的——权重分配和分类特征方差和极小化，前者脱离了特征分期而人为给定，后者并没有达到作者在TW3中所说的那种期望——持续时间短的分期有更强的代表性。

不妥当之处还望大家指正。

钱主任：

对TW3我只是略知皮毛。我的理解TW3较TW2的进步，最重要的基础是有了新的样本，并与时俱进的重新制定了R系列总分值的百分位标准、R骨龄标准、及预测成人身高公式，取消了T骨龄等。而C系列标准无变化。

CHN2的制定，理想的基础也应该有我国儿童足够大的新的样本，且骨龄分值的百分位标准及骨龄标准与CHN比较应有调整。但涉及法律及人们自我保护意识的提高和目前的医疗环境，获取新的可用于横向及纵向比较的样本难度极大。

我以为TW3对CHN2的参考价值在于其思路。修订的部分与未修订的部分其理由何在。

TW3男性最高年龄为16.5岁，女性为15岁。是否可直接应用于我国儿童有待验证。希望CHN2最高年龄能保持在18岁或以上。当然也不能脱离今天我国儿童发育的实际情况。

在骨龄的司法鉴定中，国内已有学者将桡骨骨骺、指骨骨骺及其它部位骨骺融合过程，即开始融合至完全融合分为5期。对男16岁、女15岁以后年龄段的细分应有帮助。而同样情况下，TW2仅有2期，CHN为3期。请指正。

邵伟东：

感谢您的回帖，国家体育总局“中国人骨发育标准修订”课题组目前正在石家庄、温州、广州、大连采集新的样本，虽然困难很大，但我想肯定能获得相当数量的样本（采样投入超过40万元，整个课题投入80万）。

我们现在做的CHN2法与TW系列的主要不同点在于以下三点：

1、  在TW2骨发育分期的基础上增加骨发育分期，并且对手腕部的所有骨骼都进行读片；

2、  用新的统计学思路解决由骨发育分期确定骨龄的计算方法；

3、  根据不同的应用，确定不同的参照骨组合，形成不同的应用标准或标准系列。比如：临床应用会有类似R骨龄、C骨龄的标准；司法应用可能包括全部的手腕部骨骼。

目前我们的CHN2计算模型从理论上看可以随着参照骨的增加和等级的细分进一步缩小骨龄读数的波动范围，进而提高骨龄推断年龄的准确性；因为新算法计算骨龄并不需要像计分法那样的固定的参照骨组合，所以，理论上可以应对参照骨不完全或出现变异的情况，而且着这算法是开放的，可以把其它部位的参照骨评价融合进来；由于采用了新的统计计算和推断技术，这种算法可以计算出受测人的骨龄以及年龄在某一范围的概率（如小于16岁、16岁至18岁、大于18岁）。当然，这些理论上的分析都还需要验证和实践的检验。

另外，我个人认为，单纯依靠手腕部骨发育水平将骨龄延续到18岁以上的可能性比较小；因为从CHN的样本资料看：男孩的半数成熟年龄是18.4岁，女孩是17.3岁，但是，男孩的桡骨半数完全愈合年龄是18.2岁；样本中发现成熟较早的男孩，16岁以前就有可能手腕部骨发育完全成熟。女孩的情况与此类似，大概比男孩提前一年以上。

另外还想请教钱主任两个问题：

1、女孩青春期的启动比男孩早两岁，而完全成熟的年龄才早一岁多一点。这究竟是什么原因？

2、腕骨与尺骨的早期发育的变异较大，究竟又是什么原因？

是否能将桡骨发育分期进一步细化的相关资料提供给我，或者告诉我从哪里可以得到。

谢谢！

钱主任：

关于“女孩青春期的启动比男孩早2岁，而完全成熟的年龄才早1岁多一点”，我想您的问题是为什么两者年龄之间有差值，而非完全对应。我的了解是女孩青春期的启动早于男孩是毫无疑问的，但究竟早多少各家意见不一。因样本采集的地域及年代不同、个体的差异不同等而各异。主流观点是青春期启动早1－2岁，完全成熟相差亦是1－2岁，基本对应。如果不完全对应，则应与性激素、生长激素、肾上腺皮质激素等有关。

“腕骨与尺骨的早期发育的变异较大”，不知您所指“早期”的概念是多少，或者是6岁以前？我这里绝大多数要求骨龄测评的儿童是因为怀疑性早熟或身高不理想而就诊，初步印象是7岁以后居多。故对此关注不多，没有什么体会。请原谅。但是在工作中，我有时亦遇到类似问题，无论是用TW2还是CHN法评估骨龄时，某一骨骺与标准的图像和文字那一期似乎都对不上号，尤其在尺骨，产生分期困难，这种情况多见于标准中依靠形态为主分期时，而在标准中以骨骺大小分期为主时关系不大。因此，手腕部正常的解剖变异对骨骺分期的影响是一个值得深入探讨的问题。

有关桡骨发育分期进一步细化的相关资料不多。但叶义言教授的《儿童青少年骨龄的评分法图谱及应用》一书中提到，TW2法骨骺分期的每一期有3张图片，分别为期－、期、期＋，我的理解是即实际上每一期可细分为3个亚期，但最终还是1期。

再者我看到的分期细化资料与骨龄的法医学鉴定有关。如田雪梅等.男性青少年X线片的骨骺特征及年龄推断.中国法医学杂志，2001，16（2）：91-94，等，将桡尺骨、掌指骨自未融合至完全融合分为0－5期，不过并非针对TW2或CHN法，而是在肩、肘、腕、膝、踝、髋6大关节中提出。主要用于13－20岁青少年的活体年龄推断。如果您有需要，我可以寄一份给您。祝好。

邵伟东：

关于“女孩青春期的启动比男孩早2岁，而完全成熟的年龄才早1岁多一点”，我指的是从我们的研究样本（国家体委中国人骨发育研究）中发现，按照Tanner的骨发育分期，女孩从出生就比男孩略有提前，到青春期启动前，这种提前逐渐增加到了2岁左右，而后又逐渐缩小，到桡、尺骨骺完全闭合时大约还有1岁多一点。

“腕骨与尺骨的早期发育的变异较大”我这么说可能并不恰当，从样本中发现，按照Tanner的分期，尺骨的前几个分期和腕骨除头、钩以外的其它骨化中心的各个分期年龄分布比较宽，如舟骨在女9岁男10岁组样本中出现了全部分期，似乎腕骨的发育与生活年龄的关系不大。这种现象该如何解释？

非常感谢！我已经按照您提供的信息得到了您推荐的文章，叶义言教授的《儿童青少年骨龄的评分法图谱及应用》一书欧建华老师上次讲课时曾经带给我，但我没有时间看。这次他来讲课时我准备让欧老师再带过来（他跑了长沙几家书店也没有买到）。

关于骨发育分期和骨龄计算的问题以及骨龄应用的问题，我还希望能和您做更进一步的探讨，希望您不吝赐教，尤其是在基础和应用方面。

再有一个问题请教您：

您是否比较过传统放射骨龄片和其它如CR获取的骨龄片及扫描仪扫描的骨龄片之间有什么差异？因为现在许多医院都在使用CR或使用扫描仪存档数字片，而目前的骨龄标准都是用传统片制定的，这两者之间的差异有多大（我们的两位课题组读片专家对传统片的重复率在90%以上，但是一个读原片，一个读扫描片时两个人的重复率只有70%左右，我准备在适当的时候再做进一步的试验。上次的比较是用的640x480x 8，下一次我准备用800x600x8的扫描数字影像）？

钱主任：

我以为传统X线骨龄片与数字化（CR和DR）骨龄片在骨骺分期上应有差异。从成像质量上看，数字化骨龄片明显优于传统X线骨龄片，而传统X线骨龄片使用扫描仪存档后的影像质量最差。因为其涉及扫描仪的分辨率的高低和扫描参数的设定，虽然所得图像可以调节亮度和对比度，但依然受制于原始X线骨龄片质量。从我有限的使用扫描仪的经验看，使用640×480或800×600或其它设定，对其影像质量无明显改善，对骨骺分期准确性的提高无明显作用，甚至可能因扫描后影像质量下降导致分期困难或可重复性降低。骨龄X线片扫描看似简单，实际上黑白扫描质量要求非常高，甚至其细节的显示难于彩色扫描。彩色扫描还有色彩可作对比，而黑白扫描只有灰度，所以难度更大。故此，近2年我舍弃低档扫描仪而使用观片灯直接观阅骨龄X线片。计算机辅助诊断系统只作为统计之用。

此外，影像质量和非标准位置对骨骺分期准确性的影响不容忽视。我对每一例均使用两次曝光法成像。即在同一张X线片上以标准投照方式、不同曝光条件两次曝光，除可兼顾桡尺骨、掌指骨所需条件外，我发现两次投照微小的角度和位置变化在某些情况下对骨骺分期的影响甚大。

而到目前为止，我们依然使用传统X线骨龄片。春节过后我科即开始全面使用数字化成像设备。虽如此，我亦看过外院数字化骨龄片，也注意观察我科已使用的CR和DR所得的常规手腕部影像。初步结论是其成像质量和清晰度均较传统X线骨龄片有较大提高。尤其是桡尺骨和掌骨、手指骨曝光条件得以兼顾。目前TW系列标准片及文字标准的制定均源于传统X线骨龄片，是否可以完全套用传统标准有待验证。我想主要问题是影像质量提高后，对标准尺度的把握、分寸的拿捏有一个重新适应的过程。未来计算机辅助诊断系统的方向之一应是将数字化成像设备所得影像直接用于诊断。但这又涉及接口和兼容性等问题。现在使用扫描仪存档传统X线骨龄片，只是一个过渡阶段，并且受制于原始X线片的影像质量。而真正对骨骺分期准确性的提高有帮助的依然是也必须以影像质量的提高为前提。在你们的研究和系统开发中，希望对将数字化成像设备所得影像直接用于诊断这个问题予以关注。我想3个月或半年后，对这个问题会有一些新的体会和感想。

关于“女孩青春期的启动比男孩早2岁，而完全成熟的年龄才早1岁多一点”，非常抱歉，我亦解释不了。有关骨龄评估中，解剖变异、发育变异、骨骺和干骺融合顺序及方式、位置和角度变化等对骨骺分期准确性的影响，新的、相关的资料很少。我亦在关注。但能力有限。只能逐步积累。

邵伟东：

从TW3看CHN的先进性和TW系列的缺陷——展望CHN2

1990年TW系列骨发育评价方法的发明人坦纳先生出版了骨成熟度评价——TW3。在该书中坦纳先生列举了世界各地的大量研究，揭示了腕骨骨龄与RUS骨龄存在着明显的不一致，在TW3中抛弃了腕骨骨龄和曾经倍加推崇的TW2-20骨龄，重点宣传RUS骨龄。虽然坦纳先生仍然认为腕骨的发育与长骨的发育可能受不同因素的影响，但是不再提倡骨发育评价中应该包括腕骨而且赋予百分之五十的权重。

坦纳先生的这些结论主要来自于世界各地的骨发育研究报告，其中以观察统计为主。而我国李果珍教授的百分计数法法和CHN法早已经把腕骨的作用放到了比较合理的位置。前者依据丰富的临床经验和认真仔细的观察分析，选择了3块腕骨参与骨龄的评价 ；后者直接用数学方法保留了腕部的头状骨和钩骨。

无论是全取还是全祛，都暴露了坦纳先生在参照骨的选择上的无奈和武断。

TW3中有这样一段文字：

Garn和他的同事在一系列的文献中讨论了部位的选择（……）。他们使用纵断资料报告了全身71个不同骨和骺出现年龄之间的相关系数。这些相关系数是非常的低的。在手腕部极端情况是头状骨和钩骨，在女孩它们出现年龄与其它手腕部骨化中心的平均相关仅为0.12-0.14。Garn结论道，应当在评价系统中去除这些低相关的骨化中心。我们则倾向于相反的观点，相关系数主要反映了最先出现年龄之间的时间间隔，在出生之后头、钩骨普遍出现，在任何一种评价尺度中在它们的出现和长骨骺出现之间它们已经发育很多了。因此，低相关反映了不同个体的成熟速率，这是一种通常研究成熟度得分的一种真实现象。因此我们认为低的相关系数意味着，该骨能够贡献出其它骨所不能提供的信息。所以，和Garn不同，我们建议去除有高相关系数的骨（在所有的等级上），因为它们提供了重复的信息。Clarke and Hayman（1962）计算了GP图谱个体手腕部各骨骨龄的相关，发现在9-15岁相互的相关系数在0.94-0.99，它们建议仅使用中指加头状骨，至少在这种特定的年龄段。

然而，TW系列方法中的数据处理方法恰恰使高相关的骨得到更多的成熟度得分而地相关的得到较低的成熟度得分。这是因为差方和极小化（TW系列计算骨发育成熟度得分的数学模型）必然使差方大的骨（相关系数低一致性差）受到抑制，差方小（相关系数大一致性好）得到强化。

我们始终无法明白为什么会有如此矛盾的观点和结果。

通过不断地分析研究，我们得出了和坦纳先生一样的看法；值得高兴的是我们用数学方法实现了这一思想——CHN2法（相关介绍看——全新骨龄计算方法即将推出 ）

钱主任：

好贴。支持。

我以为基本看懂了。TW系列和CHN2法的不同主要有两个方面，一是选取手腕部骨骼的标准不同。二是数据处理方法的不同。

CHN2法选择骨骼的要点是：所选择的骨骼与骨龄的关系－即相关系数，低相关系数的骨骼实际上与不同骨龄的关系更密切（更高）更值得重视，而高相关系数并非与骨龄关系不密切，而是如果各个腕骨均为高相关系数并且基本相同，比如头状骨定为F期，其它各骨亦基本为F期，则只选取头状骨作为代表就可以了，而没有必要再对所有腕骨进行分期。当高相关的腕骨数目过多并且数据处理方法不当时，有可能稀释或摊薄掌指骨的权重，影响骨龄的准确性。

我的理解是否正确？请指正。但是对“高”相关和“低”相关系数仍有困惑。因为一般认为高相关系数价值更大。或者使用另一个名词解释更清晰？ 说实话，对这个帖子看的比较吃力。  是否就TW系列和CHN2法的数据处理方法做一通俗易懂的说明？另外，对诸如“相关系数、评价尺度、成熟速率、成熟度得分”等名词在论坛中是否做一简单易懂和扼要的解释？以便让更多人认识和了解CHN2法和TW系列。

在实际工作中，腕骨骨龄即TW系列中的C骨龄，我觉得并非一点用处也没有。在部分疑似性早熟和发育延迟的患者中，R骨龄可能在正常范围内，而C骨龄可能明显提前或落后。是否真普遍存在这种现象，是否有进一步的研究价值尚有待观察。

真理总是越辨越明。如果有一个旗鼓相当的赞成TW系列的对手辩论可能对您的帮助更大。可惜。

祝中秋愉快！

邵伟东：

你好，首先祝你中秋佳节阖家快乐。

你的理解和我的想法比较接近。需要进一步说明的是CHN2法有下列几点：

1、  CHN2法会根据参照骨的骨发育分期在年龄分布上的敏感性自动的分配权重；

举个比较极端的例子：桡骨发育为9期，此时手腕部其它的骨骼发育已经达到最后一期；因此，在这个时期手部其它参照骨发育分期不再有变化即样本群体中100%的达到最后一期，而桡骨发育还在进行，即桡骨9期在样本群体中出现的比率在变动。这个变动的相对50%位就是CHN2的骨龄值。

其它的任意年龄的任何一个受测人都存在着一个由各个参照骨发育分期组成的唯一的分期组合，在这个组合中的各个骨的各个分期，在样本库中都有一个相对于年龄的分布概率。各个参照骨组合在一起，首先产生一个唯一的年龄交集。这个交集的上限就是该样本发育年龄的上限，下限就是该样本的发育年龄下限；这样就确定了该样本的发育年龄区间。

在这个区间内，各个参照骨的分布概率不同，有的分期刚刚出现，有的分期即将结束，也有的在这个区间集中出现；分别计算出他们的相对变化和相对变化的复合概率。在这个区间里概率变化小的在符合该旅里权重就小，反之权重就大。符合概率的50%位就是这个样本的骨龄值。

2、  参照骨的骨发育分期可以灵活利用

这样做的优点很多：

首先抛弃了TW系列中任何一个参照骨都必须从0开始到完全成熟的全过程（在这个过程中不是每一个分期都有很好的年龄敏感性，如尺骨第一期出现的年龄可能是2岁也可能是12岁，我们对尺骨的利用可以考虑从3期开始）。这一点有点像图谱法，即骨龄的计算只根据这个样本自身各个参照骨的分期以及这些分期在标准样本中的分布。

另一方面也方便我们增加其它的参照骨而不必担心骨龄的计算。而TW系列无论那种方法都无法增加新的参照骨。如：RUS骨龄中增加头状骨该如何计算骨龄？

3、  骨龄计算可以依据任何参照骨的组合进行——扩展性和选择性

我想这个方法也应该完全可以解决你所关心的腕骨骨龄问题。因为这个方法的基础是参照骨发育特征在样本中年龄上的分布。因此，只要有某个骨的某个特征在样本群体上年龄分布的数据，我们随时就可以加进去。如籽骨、肘关节、肩关节…….等。如果你用的参照骨完全是腕部的，你得到的骨龄就是腕骨骨龄；如果用的是手腕部加踝关节，就是手脚骨龄；用六大关节，自然就是六大关节骨龄。这就是这个方法所独有的扩展性和选择性。

4、  自学习能力和本地化

另外，这个方法有很好的延展性和自学习的能力。

比如，妇幼保健单位对婴幼儿感兴趣，资料的获取也比较容易，就可以利用他们资料中的骨发育分期特征的分布；司法系统对12岁以上的感兴趣，这一段就可以利用他们的资料。门诊医生（具备研究能力和研究态度的）可以把自己认为正常的样本逐渐的累加到总样本中，随着样本的积累，当本地样本在某年龄段占到足够比例的时候，这个年龄段的标准就成了本地近代标准。

邵伟东：

如何提高骨龄评价的准确性

骨发育（骨龄）评价的重点在于准确性，如果失去了准确性，骨发育评价的意义也就不复存在。那么我们应该如何提高骨龄评价的准确性呢？

1、  首先必须选择合适的骨发育评价标准

我们知道，不同的种族，不同的地域，甚至不同的生活习惯和经济发展水平乃至不同的饮食结构养育着不同的人群；因此，必须选用当地发育正常的未成年人样本制定的骨发育评价标准才能够评价当地的未成年人，而制定标准所采集的样本数量也必须足够大。

所以，G-P图谱标准和TW2、TW3标准都不适合中国未成年人的骨骼发育评价；我国的一些在TW系列骨发育评价得分表基础上得出的骨发育评价标准，就如同在苹果树上嫁接梨子，既不是梨子也不是苹果一样，其结果既不能代表中国人也不能英国人。所以，评价中国人骨发育成熟度目前最准确地就是“中国人手腕骨发育标准CHN法“。也因此，该方法才被国家定为推荐标准，在公、检、法、司和体育、文艺、卫生、医疗系统得到了广泛应用。

2、  骨龄片拍摄必须标准

骨龄片是X射线将骨骼透射之后在胶片上的投影，同普通照相的原理一样，不同的距离，不同的角度，不同的曝光，得到的照片也不相同。因此，必须严格按照标准要求才能够得到可以比较的骨龄片。

3、  骨发育评价（读片）者必须具备相应的专业基础知识

骨龄片是骨骼的投影，如果不了解骨骼的解剖结构和形态就无法从骨龄片上想象出它的立体结构形态；骨发育评价不是简单的图谱比照或寻找特征点，而是要从立体的、解剖的角度分析、推测其发育程度，因此，骨骼的正常发育生理过程和解剖形态是必须的基本知识。

4、  反复读片和交流积累读片经验

所谓读片经验就是能够通过平面的X光骨龄片建立起立体的骨骼结构形态和确定生理发育进程的能力。简单的多不代表有经验，能够建立起上述概念并加以应用才是经验丰富。

任何骨龄片的拍摄其结果都不可能完全一致，都会存在一定程度的投照角度、距离、强度、反差等各种因素的变化；通过骨龄片上的一些特征指标在脑海里重现投照现场是分析这些原因造成的改变的唯一正确方法；只有重建了照射现场，我们才可以想象和分析什么样的立体骨骼产生了这样的投影，

是闭合？还是重叠？

是关节面的出现？还是角度的变化？

.......

搞清楚了这些基本原理并能够加以应用才能够去伪存真，才能够提高读片水平；

不断的学习和交流，认真的评价每一张骨龄片是积累经验的最好办法；这一点如同做几何习题一样，没有别的办法，只有不断的反复——

自己反复不断的分析

反复不断的交流

反复不断的看新片子

记住：——提不出问题的学生绝对不是好学生（忘记了是那位老师的名言），因此，要提出问题并与他人交流。

检验自己水平的最好方法就是教会别人，并且能使他达到和你一样的，甚至更高的水平。

看骨龄片的根本就是看出下列变化并给出相应的分期：

1、骨化中心的出现、发育的大小与形态；

2、骨化中心关节面的发育程度；

3、骨化中心与骨干融合的程度。

特别注意：

眼睛的视觉分辨率和灰度分辨能力对读片的准确性同样具有非常大的影响。距离20－30厘米的情况下，眼睛的线分辨率应该达到250dpi以上，即能够分辨出距离20－30厘米远的0.1毫米宽的黑白线条；花眼者看骨龄片时应使用放大镜。距离20－30厘米的情况下，眼睛注视的区域内应该能够分辨出相邻的20-32个灰度层级以上。弱视者看骨龄片时应使用调光背景灯。

如果使用上述工具仍不能达到分辨要求者不适宜评价骨龄片。