这种会“啃骨”的肿瘤，如何防术后复发？

有一种肿瘤，主要临床症状是患部疼痛和压痛，骨质膨胀变薄时，压之可有捏乒乓球感，或有牛皮纸音。

这种肿瘤是骨巨细胞瘤（giant cell tumor of bone，GCT），它是一种局部呈侵袭性生长的原发性骨肿瘤，因在显微镜下该肿瘤具有体积巨大细胞而得名。其发病率约占所有原发良性骨肿瘤的23.96%，占原发性骨肿瘤的13.7-17.3%，在我国的发病率高于国外文献的报道（3%~5%）。

骨巨细胞瘤的发病部位主要集中于四肢长骨及中轴骨和骨盆骨，如果得不到完全的治疗，这些患者后半生将需要持续治疗，情况严重者还会引起骨骼损坏导致骨折、关节功能障碍甚至截肢，从心理和生理上会给患者带来巨大痛苦。

参加此次多学科会诊的刘女士，年届60，今年发觉颈背部疼痛，持续2个月不见缓解，并伴有四肢放射性无力感1周。本以为是普通的肩颈背疼痛，到医院一检查，发现是骨肿瘤。八月份，动了手术，术后病理显示骨巨细胞瘤，颈6锥体骨质破坏，肿瘤侵蚀严重。

颈6锥体骨巨细胞瘤，术前

患者病历

初步诊断

颈椎骨巨细胞瘤

病情介绍

患者，女性，61岁

患者因“颈背部疼痛2月余伴四肢放射性无力1周”就诊，2020.07.31MR增强：颈6椎骨骨质破坏伴软组织肿瘤形成，考虑恶性可能。

2020.08.19行前路颈椎锥体肿瘤切除重建内固定术（R1切除）。术中探查见颈6锥体骨质破坏，肿瘤侵蚀严重。

术后病理：“颈6锥体”提示骨巨细胞瘤，IHC：CD68（kp1）(多核巨细胞)，S100(-)，AACT（部分阳性），P63（-），Ki67(30%阳性)，P53（-），Vimentin(+)，H3F3A（+）。患者一般情况可。

查体: ECOG 1,一般情况可。

讨论时刻

术后复发风险高吗？

根据NCCN骨肿瘤临床实践指南2020.1版：

对于局限性病灶，手术仍然是骨巨细胞瘤的主要治疗方式。该患者经检查，可耐受手术，所以行前路颈椎锥体肿瘤切除重建内固定术。手术治疗的目的是在彻底清除肿瘤组织的前提下，尽可能保留自身关节、恢复肢体功能。但手术切除肉眼可见的肿块后，可能仍遗留肉眼不可见的癌细胞。

骨巨细胞瘤具有潜在恶变以及肺转移风险，局部复发率高达20%-50%，患者关节受损且疼痛明显，严重影响生活质量，并且该患者Ki67(30%阳性)，复发风险较高，所以建议行辅助治疗。

术后该用哪种辅助治疗？

骨巨细胞瘤术后，仍有复发率高的问题，即使在良性阶段，也可能出现肺转移。建议行术后辅助放疗+地舒单抗靶向治疗，降低局部复发率。

越来越多的临床研究数据发现，放疗对于骨巨细胞瘤较敏感且安全，可用于以下情况：1）因内科疾病无法进行外科手术的骨巨细胞瘤；2）不可切除的骨巨细胞瘤；3）R1/R2切除术后的骨巨细胞瘤。该患者属于R1切除术后的骨巨细胞瘤，可采用局部放疗。

“骨靶向药物”地舒单抗的出现，为骨巨细胞瘤患者带来创新的治疗选择。地舒单抗（英文名称：Denosumab，就是上文NCCN指南中翻译为狄迪诺塞麦的药物）是一种RANK配体(RANKL)抑制剂，与现已获准的减少肿瘤骨骼并发症的药物作用机制不同。它是一种特异性靶向核因子-κB受体活化因子配体（RANKL）的完全人源化单克隆抗体（IgG2单抗），阻止RANKL和其受体物质结合，抑制破骨细胞活化和发展，减少骨吸收，增加骨密度。

2004年，一项对“骨靶向治疗”疗法的作用机制进行概念验证性2期临床研究发布。该研究纳入了37例GCT患者，主要终点为客观肿瘤缓解的患者比例；病理学角度巨细胞分布减少90%，或影像学在第25周时目标病灶无放射影像学进展。

会诊结论

经过详细讨论，会诊专家给出如下意见：

术后放疗+建议地舒单抗

骨巨细胞瘤在中国的发病率远高于国外，所幸近几年，关于骨巨细胞瘤的治疗取得长足发展，这种介于良性与恶性之间的疾病，复发率获得很好的控制。地舒单抗作为目前国内唯一获批的骨靶向药物，为罹患这一少见疾病但受限于当前治疗方案的患者带来了新的治疗选择和新的希望。

文章校审：

胡巧英

上海美中嘉和肿瘤门诊部放疗科主任

影像供图：

温阿明

上海美中嘉和肿瘤门诊部放射科医生