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挽救生命(重要脏器优先) 保存肢体(血管神经优先) 尽量保存关节 筋骨并重 重建功能 支具固定于颈椎和肩关节骨折或损伤 (二)损伤控制理论 骨折的治疗分三个阶段 1)制动 2)创伤恢复 3)骨折的固定(三)骨折的手术时机 1)开放性骨折、血管神经损伤:急诊手术。 2)闭合性骨折:限期手术。 3)陈旧性骨折、骨折畸形愈合、骨折不愈合:择期手术。 (四)骨折限期手术适应症的相关因素 1)损伤部位(股骨颈,手舟骨,距骨等); 2)周围解剖关系(骨折伴随血管/神经损伤); 3)病理生理学环境(胫骨近端,中段,远端的环境); 4)损伤机制、暴力大小、方向、作用点; 5)骨折分类、移位程度。 (五)新鲜骨折(外伤<2w)的手术时机 1)越早越好(6h之内,股骨颈骨折/髋关节脱位)。 2)48h之内(老年髋部骨折)。 3)3-7天,可增加脂肪栓塞、ARDS等风险。 4)7-10天,炎症反应减轻,肿胀消退(大部分骨折)。 5)2周以上,软组织条件恢复的高能骨折。 超过2周,局部初步形成纤维连接,手术难度增加,解剖复位可能性下降,术后关节功能欠佳。 (六)各部位骨折的手术时机 (1)躯干骨折 1)脊柱骨折/脱位 生命体征平稳,骨折移位较大,有神经症状,应紧急手术; 最迟1周之内。 2)骨盆骨折 30min,三个决定: 开放性骨折,立即止血; 骨盆制动(10-15min); 观察10-15min,血流动力不稳定,能否手术? 血流动力学稳定,在7天内手术? 3)髋臼骨折(伤后5-7天) 人体最大的负重关节,精确复位可达到关节的最佳匹配,确保正常力学性能; 影像学移位程度大,不匹配>2mm--手术; 髋关节脱位,髋臼后壁骨折并股骨头骨折,复位后关节仍然不稳,或关节腔有游离骨块--手术。 并发症:异位骨化18-90%;股骨头坏死3-9% (2)肩胛带骨折 1)锁骨骨折 骨折伤及锁骨下动脉,臂丛,应立即手术。 2)肩胛骨骨折 在2周之后手术,困难程度翻番。 (3)上肢骨折 1)肱骨近端骨折 脱位伤及腋神经、血管等,或者由于肱二头肌长头腱卡压无法复位,立即手术。 2)肱骨干骨折 合并桡神经损伤者,应立即手术。 常规手术应避免医源性损伤桡神经。 3)肱骨远端骨折 骨筋膜室综合征,立即减压。 前臂三大神经,肘血管损伤均可以探查。 4)复杂肘关节骨折(尺骨鹰嘴,桡骨头) 伤后1周内手术 2周后手术-骨化性肌炎 术后尽量不要肘关节制动,制动不超过2周。 5)前臂骨折(尺骨,桡骨,或双骨折) 闭合或开放性骨折均争取伤后6-8h完成。 手术后延,尺骨-桡骨骨桥形成风险概率高。 6)桡骨远端骨折 绝大部分骨折可以手法复位制动。 关节面粉碎,塌陷者应手术。 如果伤后拇长伸肌腱卡压,正中神经损伤者,应立即手术。 7)手部骨折 无论闭合或开放性骨折,均应早期复位内固定。 合并神经,血管,肌腱损伤,紧急手术。 (4)下肢骨折 1)股骨近端(股骨头,颈,转子部位) <65岁,内固定;>65岁,关节置换。 患者全身情况稳定,应早期内固定。 内固定方式很多,如DHS,pfna等。 2)股骨干骨折 可以急诊做,也可以根据情况限期做。 多发伤,髓内钉,可能发生脂肪栓塞-肺栓。 3)股骨远端骨折 开放性骨折,伤及腘动脉,坐骨神经,紧急手术,超膝关节外支架。 单纯闭合骨折,内固定:钢板或逆行髓内钉。 4)髌骨骨折 全身情况稳定,局部皮肤条件好,可以立即手术。 5)胫骨近端骨折(平台) 确定损伤机制,暴力损伤程度。 排除骨筋膜室综合征及血管,神经损伤。 高能量损伤,皮肤软组织条件差的,应延期手术。 6)胫腓骨干骨折 皮包骨,应认识软组织覆盖的重要性。 8h之内,跟骨牵引,或者石膏托。 开放性骨折首选外支架。 2周软组织条件恢复,可以改内固定。 7)胫骨远端(pilon,踝部) pilon骨折,高能损伤,6-8h肿胀未形成,可以急诊做,手术时间<3小时。 10-14天,分步延期手术策略。 踝部骨折手术时机同样取决于皮肤条件。 8)足部骨折(距骨,跟骨,跖骨等) |
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