如何书写病程记录？

如何书写病程记录？入院前三天：首次病程，主治，副主任/主任查房；至少三天写一次查房，中间写病程记录 特殊的如：有创操作，危机值记录，输血病程记录（时间对应输血后两小时），输血后评估 正常记录：病人的当下情况（如神清，有无发热恶寒，腹痛腹泻，恶心呕吐等，睡眠饮食二便情况）➕查体（如有无出血点，心肺听诊，有无水肿）➕辅助检查（当日的各项检查查结果）➕中医诊断和鉴别➕西医诊断和鉴别➕治疗（用了哪些药物，为什么要用，做了哪些操作，需要注意的事项） 出院病程记录：病人的一般情况➕查体➕患者病情较之前好转，要求出院，予以办理，出院断➕用药及注意事项详见出院小结 会诊申请：描述患者的入院情况➕目前治疗状况➕会诊的原因➕请贵科会诊，以协助诊治

（为保护患者隐私，不方便发具体病历）