患者首次病程记录说明

医学教育网对患者首次病程记录说明整理如下：

首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在 患者入院 8 小时内完成 .首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论 （ 诊断依据及鉴别诊断 ） 、诊疗计划等。

1. 病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征 ， 包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。

2. 拟诊讨论 （ 诊断依据及鉴别诊断 ）： 根据病例特点，医学教育网搜集|整理提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。

3. 诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。