【专家笔谈】颞下颌关节骨关节炎：认识与挑战

早期诊断是有效治疗的基础。TMJOA的发生发展是从无到有，从轻到重的过程，在早期病变阶段或许可以逆转或终止，而病变晚期则不可逆。

1.TMJOA的病程演变：骨关节炎是退行性肌骨骼疾病，TMJOA的症状和体征包括疼痛、运动受限、摩擦音、X线影像确诊骨质改变，国外有学者提出TMJOA的自然进程可分为3个缓慢的阶段［15，25-28］，从初期到最终毁损阶段为5.5~7.0年，初期阶段为2.5~4.0年，症状表现为关节弹响和周期性的TMJ和下颌运动障碍；中间阶段伴随TMJ破坏，持续6个月至1年，患者可有静止时或功能性关节疼痛、开口受限、关节弹响或摩擦音等；晚期阶段关节改变处于稳定或最终毁损阶段，已无再生能力，持续6个月后稳定，患者常无关节疼痛，无或有运动受限，关节声音也可消失或持续存在。这3个阶段也可能循环出现，在代谢、软骨和骨水平改变并伴随关节软骨退变的持续炎症过程中，导致骨皮质和骨小梁的吸收以及骨质硬化、骨赘形成和滑膜增生，呈现相应的TMJOA症状和体征［29］，有些患者在就诊时没有明确主诉初期和中间阶段的不适感，而是直接呈现晚期改变。影像学改变与临床体征的对应并无特异性，在初期阶段，仅依靠临床或影像学检查难以区分TMJOA与TMD的其他类型，骨关节炎常发生于单侧，随着TMJOA的发生发展，一些症状和体征可能随关节功能障碍的加重而加重，但并非每例患者均存在所有症状或体征。

2.TMJOA的早期诊断：目前，广义的TMJOA早期诊断几乎不太可能实现，尽可能早期发现TMJ骨性结构的骨质病变对骨关节炎的治疗有重要意义，临床检查评估是影像学检查前的无创诊断方法，是TMJ疾病标准诊断程序的一部分［22］。TMJOA的症状和体征仅在疾病活跃进展期出现，影像学改变常出现于临床症状出现后数月，此时骨和软骨往往已发生不可逆改变，临床特点、影像学表现以及组织学的比较研究提示，若TMJ症状严重，髁突关节面的细胞水平病理破坏则比影像学表现更严重。许多研究聚焦于TMD的临床诊断和风险因素评估，对TMJOA也是如此，临床医师尝试依据临床症状和体征配合无创检查结果划定风险程度，如能通过高风险因素评估成功预测关节状况，则可早期确定进一步检查，早期控制某些重要因素以减轻活跃的进行性髁突改变的风险，无论RDC/TMD、DC/TMD或其他诊断研究，均提示TMJOA可能由𬌗干扰（如后牙缺失、𬌗创伤等）、盘-髁复合体位置改变、TMJ创伤后遗症、炎症或关节不平衡负荷、过度负荷等引起，任何滑膜关节过度负荷均为TMJOA的重要致病因素，机械因素增加了关节的摩擦，而润滑不良可产生各种水平的关节面间摩擦，长期轻微摩擦可能是引起不可复性关节盘移位和退行性关节面改变的因素；TMJOA也可由先天髁突发育不良或TMJ手术（如涉及髁突或关节盘的手术）所致，一般认为关节疼痛伴不可复性关节盘移位和（或）开口受限对髁突的侵蚀或破坏是轻到中度风险，而MRI影像显示的关节盘不可复性移位和髁突骨髓水肿有助于提示存在髁突骨质侵蚀的可能［30-41］。骨关节炎的传统诊断依据是影像学骨质改变，对于TMJOA而言，曲面体层片的诊断敏感度低，骨侵蚀破坏高于60%的脱矿方可显像，髁突关节面和关节窝表面覆盖的纤维组织在标准曲面体层片中不可见；锥形束CT和螺旋CT使用较广泛且较可靠［42-45］，CT的精度较高，可发现髁突早期的骨质变化［46］，而锥形束CT的应用提高了检查的便利性，但较难察觉早期骨质变化；关节盘状况、髁突骨髓水肿及关节腔积液在MRI影像上均可见。尽可能早地发现TMJOA的相关病变，结合病因分析潜在伴发或诱发髁突侵蚀等改变的因素，有利于预防和早期治疗TMJOA。应进一步研究TMJOA改变的多模态特异性影像学表现，以早期诊断骨关节炎。

3.TMJOA诊断的精准化：精准诊断是选择有效治疗方法的基础，包括症状和体征的解剖部位和意义，以及关节结构和组织改变的生理病理意义和发展趋向。TMJOA患者经历了力学、生物学和生物化学所致的软骨、软骨下骨和滑膜退变，疼痛是其最常见的症状，从几乎无疼痛到严重疼痛，伴关节僵硬、功能减退、运动范围受限等［10-15，47］。判断疾病所处阶段、组织改变的状态、可能的发展趋向，从而选择适当的治疗方法，而确定病变状况变化对评估预后非常重要。疼痛是TMJOA的主要表征之一，疼痛区主要在关节周围，疼痛和压痛中心在TMJ区，向上至颞部，向下达下颌骨，或可到枕部、颈部及沿颧骨放射［48］，需与肌肉等来源的疼痛鉴别和区别对待。TMD患者下颌运动范围下降有多种原因，其中最常见的是肌肉疼痛或不可复性关节盘移位，而TMJOA关节僵硬和下颌运动受限是关节囊组织继发炎症的结果，骨关节炎时关节液中常形成高浓度焦磷酸盐，焦磷酸盐和钙形成钙结晶，继而引起急性炎症应答，导致疼痛、活动受限和骨性结构摩擦运动，与肌功能异常时不同，TMJOA下颌运动障碍不一定发生于清晨［27，48］。咀嚼肌群和咬合也可对TMJOA作出应答，发生肌肉痉挛和废用、𬌗干扰，但较少导致前牙开𬌗，TMJOA的关节声音是摩擦音，存在于所有下颌运动中，患者可感觉到，医师检查时手指可探及，用听诊器可听到，从极细的噼啪声到粗糙断续的嘎吱声［49-50］，仔细辨识和鉴别临床症状和体征是精准诊断的第一步。

影像学表现是精准判断TMJOA状况的主要依据，TMJ难以通过单一影像技术获得完整的信息，解剖结构及其在致密颅底的位置使简单的影像方法难以观察到细节，CT使关节的负重部分便于显示，在骨关节炎的早期阶段，可能探测不到放射学特征，关节的骨性结构皮质层破坏、关节腔隙变窄、髁突表面变平、软骨下骨硬化和囊样变以及骨赘形成之间的关系如何，不同患者之间以及不同疾病过程的严重性均各不相同，骨关节炎最早可见的改变是髁突表面侵蚀破坏，软骨下骨皮质损害，随着疾病进展，侵蚀破坏逐渐明显，当疾病发展进入修复阶段时，髁突前面变平，部分异常随时间消失，这可能反映了髁突软骨和其下骨质生长和修复的改建，骨赘形成即明显的骨质增生改变，如无其他信号、症状或病理改变，髁突前面的唇样增生可能仅表达了随年龄增长对关节功能变化的应答，下颌骨髁突即使有骨赘仍可行使功能且无关节症状和咬合改变［1，51-55］。髁突软骨下骨的微结构在TMJOA发病中有重要作用，软骨下骨结构的最初改变和持续改变是TMJOA发展的重要证据，但缺乏精细的定性和定量分析方法提取微小的骨结构改变信息和软骨下骨形态特征变化以精准判断病程，现有影像学方法对骨质结构空间和对比分析精度有限，CT、锥形束CT及MRI的精度逐渐提高，超高场强MRI已开始应用于临床，人工智能自动分析已有研究报道［56-60］。组织病理学发现骨关节炎影像的生物标志、软骨下骨组织异常改建显示的硬化或矿化过少、骨髓水肿，软骨下骨囊样变等可能由微小损伤引起，TMJOA不同区域发生的变化可能不同，髁突前斜面骨增生，外侧和上面骨吸收，整个骨表面改建状况不一，可能与骨外侧和中央区域血管化和神经分布的差异以及髁突不同部位负荷不同有关；髁突外侧区域骨改建可能在TMJOA中发挥重要作用，髁突不同区域的反应还包括软骨下骨破骨细胞活跃、核因子-κB受体激活蛋白配体/护骨因子和涉及骨吸收的基因表达差异［61-70］，关节盘移位和关节积液程度与骨关节炎的关系也有待进一步研究确认［71-74］，目前尚不清楚骨质侵蚀是骨关节炎的独立表征还是其更严重的形式；髁突侵蚀包括关节软骨和邻近骨皮质及皮质下的骨结构，是骨关节炎的炎症亚型和关节炎发展的信号，利用核医学分析X线影像和MRI影像显示改变的意义可加深对疾病的理解［75-77］，综合不同影像信息有助于分析判断病变的生理病理意义。滑膜炎伴软骨和关节骨结构破坏间关系较明确，滑膜组织炎症明显时，生化分析显示细胞因子如炎症介质、基质金属蛋白酶、透明质酸合成酶、肿瘤坏死因子-α等聚集，如何将多模态影像方法和关节液定量、定性分析有效结合，判断关节骨性结构病变程度、是否处于活跃进展期及关节囊状况等是精准诊断TMJOA的关键。

目前，TMJOA的影像诊断模式需要改变，疾病有静止期和活跃期，在临床上应考虑用最少量和最简单的技术提供适当的诊断信息，在选择影像技术进行TMJOA诊断前，应考虑其是否是必需的，明确影像检查的目的和影像能提供的信息，同时还应考虑其对帮助患者选择和寻找有效疗法的作用。