LVIS jr支架在颅内宽颈动脉瘤中的应用研究

可解脱弹簧圈治疗颅内动脉瘤已得到了广泛的认可[1-2]。但宽颈动脉瘤单纯应用弹簧圈栓塞面临着瘤腔内填塞率低，短期易复发及术中弹簧圈突入载瘤动脉等问题。支架辅助弹簧圈栓塞技术使动脉瘤复发率降低，术中载瘤动脉得到了有效的保护。但在一些远端动脉瘤的治疗中，常常面临着支架难以到位、支架内血栓等问题[3]。LVIS支架是一种用于颅内动脉瘤辅助栓塞的闭环编织型支架，目前LVIS支架辅助动脉瘤栓塞的文献已有很多。但LVIS jr支架辅助栓塞治疗颅内远端宽颈颅内动脉瘤的文献较少。本研究回顾本中心采用LVIS jr支架（MicroVention，Tustin，California, USA）治疗载瘤动脉直径≤3.0 mm的颅内宽颈动脉瘤，探讨其安全性及有效性。

回顾分析2016年1月—2018年12月解放军总医院神经内科收治的37例宽颈动脉瘤，载瘤动脉直径≤3.0 mm。其中，男性9例，女性28例；年龄22~79岁，平均（54.1±10.36）岁；动脉瘤37个，破裂动脉瘤13个，未破裂动脉瘤24个；入院时Hunt–Hess分级0级24个，Ⅰ级1个，Ⅱ级9个，Ⅲ级1个，Ⅳ级2个；前交通动脉瘤16个，大脑中动脉M1段动脉瘤7个，大脑前动脉A2段动脉瘤3个，脉络膜前动脉动脉瘤1个，椎动脉V4段动脉瘤4个，基底动脉顶端动脉瘤3个，小脑后下动脉瘤1例，大脑后动脉P1段动脉瘤2个。按动脉瘤大小分类[1-2]：微小动脉瘤6个（直径 < 3 mm），小动脉瘤28个（3 mm≤直径 < 10 mm），中型动脉瘤3个（10 mm≤直径 < 25 mm）。

手术均在全身麻醉下进行，未破裂动脉瘤患者术前吡格雷片（75 mg/d）+阿司匹林（100 mg/d）至少3 d。破裂动脉瘤患者术前不予抗血小板药物，支架打开后给予替罗非班注射液（0.1 mL/kg）静推，根据体重给予4~6 mL/h静脉泵入，术后使用替罗非班4 h与双联抗血小板药物重叠4 h后停用。术中肝素化，术后立即查活化凝血时间（ACT），并控制患者ACT时间为150~200 s。

常规股动脉穿刺置6或8F动脉鞘，6或8F导引导管，血管迂曲时使用6F navien中间导管（Medtronic, USA），前循环中间导管置于颈内动脉海绵窦段。后循环中间导管置于椎动脉V3段。行3D-DSA，选取工作角度测量动脉瘤瘤体、瘤颈的大小及载瘤动脉宽度。将Headway 17（MicroVention，Tustin，California, USA）支架输送导管置于动脉瘤远端。支架释放前将Echelon-10微导管（EV3, Plymouth，Minnesota, USA）送入瘤腔内，选择合适的弹簧圈Target（Stryker USA）进行瘤腔内栓塞，当弹簧圈成功成栏后释放支架封堵瘤颈。支架打开不良时可以回收支架重新释放。本组病例支架最终均成功打开。支架成功释放后继续弹簧圈填塞，收尾。当瘤腔内填塞满意后撤出微导管。术后破裂动脉瘤双联抗血小板治疗2个月、未破裂组双联抗血小板3个月，再单独服用阿司匹林（100 mg/d）1年。

记录术毕即刻造影、术中并发症、术后数字减影血管造影（DSA）、改良RANKIN量表（MRS）评分，术后半年来院复查等情况。

所有患者动脉瘤支架辅助栓塞操作均成功完成，技术成功率100%。栓塞后即刻改良Raymond分级：1级20个（54.05%），2级6个（16.21%），3a级9个（24.32%）、3b级2个（5.4%）；共复查17例（45.95%），均为DSA复查，其中复查时改良Raymond分级较栓塞后即刻比较：1级仍为1级10例（58.82%），2级变为1级4例（23.52%），3级变为1级3例（17.64%），造影级别改善共7个，占2、3级动脉瘤41.17%。2例典型复查好转病例（见图1、2）。出院时MRS评分与半年随访时评分变化0分仍为0分13例（76.47%），2分变为0分1例（5.88%），3分变为0分1例（5.88%），1分仍为1分1例（5.88%），2分变为1例（5.88%）。术中发生血栓事件共3例占8.1%，经术中动静脉应用盐酸替罗非班注射液，并术后继续替罗非班静脉维持的方法，2例患者无明显神经缺损症状体征。1例患者留有肢体瘫痪后遗症，暂未复诊。

颅内远端动脉瘤的介入治疗中，常常遇到支架难以到位、支架打开不良的情况。本中心解决方案是：将微导丝到达动脉瘤远端，交换支撑力更强的微导丝以解决支架导管难以到位的问题。但频繁的导丝导管操作容易损伤载瘤动脉[4]。LVIS jr支架配合Headway17微导管成功的解决了以上问题。Headway 17微导管拥有良好的通过能力。LVIS jr支架本身的闭环编织结构使其拥有了良好的输送能力。部分病例配合中间导管，支架均顺利到位。LVIS jr支架全段显影，良好的可视性配合术中双平板及VASO CT成像，可以确认支架的打开及贴壁情况。在部分支架打开不良的情况下，即使支架释放到80%时仍然可以进行回收并再释放。

本组支架均成功到位并打开，技术成功率100%，优于本中心其他支架。栓塞即刻充分瘤腔内填塞（Raymond 1级、2级病例）共26个（70.2%）。不同中心LVIS jr支架术后即刻完全栓塞率从36.4%~71.4%不等[5-6]。由于本组动脉瘤为颅内远端动脉瘤，手术难度大。且部分病例为破裂动脉瘤，急诊腔内部分填塞止血为主要目的，术毕Raymond 1级病例20例（54.05%）已为较满意的结果。LVIS jr支架网孔为1.5 mm，栓塞微导管可轻松的穿过支架网孔进行垂直栓塞，为动脉瘤二期治疗提供了有效的保证。LVIS jr支架有着较高的金属覆盖率，瘤颈处适当推挤可以减少瘤腔内的血流、促进动瘤颈处愈合。37例患者术中并发症共3例，均为术中血栓事件。3例患者术中均及时静脉推入替罗菲班并在术后静脉维持，其中2例患者术后无神经功能缺损症状、体征。1例患者术后留有肢体活动障碍，出院MRS评分2分，此例患者目前尚未随访。笔者分析术中血栓事件的原因可能与支架释放位置不良，反复回收释放损伤血管内皮，导致一系列的反应致血栓形成有关。对比其他支架的血栓事件（Leo 12%, Enterprise 8.7%, Solitaire AB 1.6%, Neurofor m 1.4%）[7-8]。LVIS jr术中血栓风险可以接受。通过术前规范口服抗聚药物，术中支架精准释放，血栓事件发生率可能会进一步降低。

目前国内应用于颅内远端动脉瘤辅助栓塞的支架主要为LVIS jr、LEO baby支架等。国外Ferdi Cay[9]等报道了Neuroform Atlas对于远端动脉瘤的栓塞治疗，载瘤动脉直径0.8~3.5 mm，术中技术成功率100%。随访Raymond 1级和2级占所以病例的94.1%，且无明显术中的并发症。综合对比Neuroform Atlas较LVIS jr更加的安全有效，该支架在国内应用较少。未来的一段时间内LVIS jr支架仍是国内颅内远端动脉瘤治疗重要的方法。

综上所述，LVIS jr支架在载瘤动脉直径≤3.0 mm的颅内宽颈动脉瘤支架辅助栓塞术的应用中安全有效，但术中血栓事件应引起足够的重视，本组病例的病例数较少，且随访时间短，仍需进一步观察其长期有效性及安全性。