医疗机构中跌倒伤害的防范

跌倒所致的损失是一种常见的患者安全问题。在医疗保健机构中，不只是有明显跌倒危险因素的老人和病人容易发生跌倒，实际上任何年龄段、任何机能状况的患者由于生理变化都有跌倒的风险。这是因为疾病状态、药物治疗、外科手术、治疗操作或诊断性检查等都会使他们身体虚弱或神志模糊而导致相应的生理变化。

以下是美国医疗保健机构中有关跌倒的部分统计数据：

●每年有数十万患者在医院跌倒，其中有30%-50%的患者造成伤害。

●受伤的患者需要额外治疗，有时会延长患者的住院时间。一项研究显示，跌倒伤害使患者的平均住院时间延长6.3天。

●治疗跌倒伤害的平均费用大约为14,000美元。

美国医院评审联合委员会的警讯事件数据库显示，导致严重伤害的跌倒在警讯事件中一直位列前十。自2009年，呈报给该数据库的跌倒性伤害有465起，大多数都发生在医院。这其中，约有63%的跌倒导致死亡，其余均遭受严重伤害。另外，据美国急救医学研究所（ECRI）也报道了许多发生于诸如养老机构等非医院的跌倒事故。

警讯事件数据库对跌倒性伤害进行分析，促成跌倒的最常见成因有：

●评估不足

●交流障碍

●不遵守相关规定和安全措施

●缺乏员工专项培训、监督，人员配备水平低，缺乏技能组合

●自然环境缺陷

●领导重视不够

【研究和质量改进工作】

防止跌倒是一项困难而复杂的工作。有大量的文献报道了如何预防和减少跌倒事件的发生。有效的策略包括使用标准化评估工具确定跌倒和损伤风险因素，对于某些无法根据标准化评估工具评估到的风险因素,则需要进行个体化的评估,并根据每个患者的跌到风险因素采用个体化的干预措施。此外,对跌倒事件进行全面地、系统地分析，也是预防跌倒的一项重要内容。一直以来，医院都在努力减少跌倒事件的发生，从某种程度上说也取得了一些成功，但跌倒事件并没有得到非常明显地、持续地减少。通过对跌倒和持续改进措施的研究，一些机构整合相关知识，开发了一些防止跌倒的工具包、数据库。这些机构包括美国卫生保健研究和质量管理局（AHRQ）、美国急救研究所（ECRI）、美国医疗改进学会（IHI）、美国临床系统改进学会（ISCI）、联合委员会转化医疗保健中心和美国退伍军人事务局国家患者安全中心。相关链接，请参考本期附后资源部分。

【联合委员会的建议】

为帮助医疗机构预防跌倒和避免跌倒造成的伤害，联合委员会做出以下建议：预防跌倒需要领导的重视， 需要系统的、由数据驱动的方式去降低跌倒风险，不断地改善特定环境，提高特定人群素质。

1.提高防止跌倒伤害的意识，向各级临床和非临床人员传达安全信息。通过对管理原则和工具的改变，包括如何创造条件、如何使方法简单易行、对员工如何授权、如何确保职责、如何获得领导的支持与承诺以及如何持续改进等，从而把安全预防措施融入到长期的患者照护与教育中。为了有力地支持在管理上的变化，应对项目负责人予以授权，以保证足够的设备和资源，包括人员配备和预防装置（如报警器），配备一位临床经验丰富的工作人员，他能影响到利益相关者，同时促进医护人员为患者提供帮助。

2.建立跨学科防跌倒伤害团队，对团队成员评估培训，保证医疗机构的设施完善，有能力降低跌倒损伤风险。减少跌倒性伤害，是每个人的责任。护理人员、医师、保洁人员、信息技术人员、患者家属、药房工作人员、物理及职业治疗人员、质量和危险管理人员以及其他相关利益相关者都应负起责任。

3.使用标准、有效的评估工具去确定跌倒风险因素。比如摩尔斯跌倒评估量表或HendrichⅡ跌倒风险评估模型,最好能把评估工具整合到电子病历中使用。除使用工具以外，还应该对跌倒和损伤风险进行综合的、个性化的评估。评估需包括患者的年龄、性别、认知状况和机能水平等。对医护人员就工具使用进行培训，确保评定者间的可信度好。

4.根据对跌倒和伤害风险的识别，制定个性化的照护方案并针对特定的患者、人群和环境实施干预措施。从某种程度上说，所有的患者都有跌倒的危险，因此必须针对每个患者特定的风险类型，制定特定的照护方案以降低跌到风险。真正的风险评估不仅仅是“筛检”，更应该是指导临床医生针对所识别的风险因素制定预防策略。例如，自2008年起，退伍军人健康管理局制定的方案就开始针对跌倒、损伤风险以及有无骨折史而对患者予以评估。

5.采取行之有效的惯行做法和干预措施，并使其标准化。

在医疗、照护人员之间采用标准化的信息传递沟通流程来传递患者跌倒风险信息，包括确定具体的风险区域以及针对具体个体的降低跌倒风险的措施。例如，根据不同情况，可以采用以下措施进行信息沟通：将跌倒相关信息写在白板上提醒各班次医护人员予以注意；把警告、任务、记录以及提示信息录入电子病历；与患者进行跌倒风险相关问题的床旁交班。

由专门的医务人员利用宣教材料对每位患者进行一对一的床旁教育，宣教资料包括跌倒风险及原因，预防策略，目标设定和评估等方面的内容。

6.开展跌后管理工作，包括：跌后讨论分析；真实透明上报；跌倒趋势分析，提高改进工作；对患者进行重新评估等。

患者跌倒后尽快开展跌后讨论分析会。参加讨论分析会的人员包括各级相关医护人员，如果可能的话，患者也可以参与讨论，内容包括：发生了什么事件；如何发生的；发生的原因（例如药物治疗或疾病状况引起的生理变化）。另外，分析会还应包括：

●是否采取了适当的干预措施

●分析导致跌倒发生的原因，包括但不限于：呼叫灯是否打开，开了多长时间，患者跌倒时有无医护人员在场，受到哪些照护环境因素的影响（如厕所的高度等设计因素以及滑到、绊倒风险）。

●如何避免类似事件发生

●如何改变护理方案

跌倒后讨论分析会应该使用标准的跌后分析工具，一份标准化的讨论分析记录应当包含各方面的内容。

报告、汇集并分析导致跌倒的因素，持续改进工作 通过数据驱动的系统性工具对医院发生跌倒的因素进行分析，这样便可得出针对这些因素的解决方案。这有助于防止跌倒工作团队继续重新评估并改善他们的措施，从而防止患者跌倒，减少特定环境下和特定人群的伤害。例如，美国退伍军人管理局实施了一种捆绑方法，治疗特定跌倒伤害（髋关节骨折、头部外伤、出血等）。  联合委员会医疗转化医疗保健中心的针对性解决方案工具® (TST®)汇集了每一个防跌项目的促成因素，并分析了相关数据，为项目主管和核心团队指出他们所在项目区域的最重要因素，指导他们制定出针对性的解决方案。

对患者的持续再评估  包括药物治疗变化、认知和机能状况。由联合委员会患者安全专家审查的警讯事件报道显示，减少跌倒的关键在于对已跌倒的患者进行持续再评估，以便尽早发现患者身体状况的变化。这种变化可使患者突然落下不良预后（如硬膜下血肿或难以诊断的骨折）。美国卫生保健研究和质量管理局工具包里有一个为“跌后评估、临床评价”工具，它讲解了如何评估和追踪发生跌倒患者的伤害风险。

【资源】

这些工具是根据相关研究和质量改进方案研发的：

AHRQ toolkit: Preventing Falls inHospitals 美国卫生保健研究和质量管理机构医院防跌倒工具包: 防止在医院跌倒 - 该工具包专门用于减少住院患者跌倒事件的发生。这一资源有助于发展、实施和维持防跌项目的开展，以及管理流程改变。该工具包是由防跌倒和机构流程再造专家组研发，专家组成员分别来自美国RAND公司、ECRI和波士顿大学。

ECRI Institute:Falls  美国急救研究所:跌倒 -  该资源提供了数据总结、建议和资源链接。该建议为以下人员提供帮助，包括：认证协调员、负责患者安全的主任以及在医疗机构、建筑管理、家庭护理、人力资源、长期照护服务、护理、门诊服务、药房、质量改进和人员培训等方面的专家。

ICSI: Prevention ofFalls (Acute Care) 临床系统改进学会: 防止跌倒 (紧急护理) 该建议推荐的预防跌倒的策略和干预措施主要是为了预防和消除紧急照护情况下成年患者的损伤性跌倒。此外，该资源还包含应用工具清单和等级参考标准。

IHI: Transforming Care at the BedsideHow-to Guide: Reducing Patient Injuries from Falls15医疗卫生改善促进学会: 前移床边护理指南: 减少患者因跌倒引起的伤害——最初，这一指南的内容属于床旁转化护理方案（TCAB）的一部分。TCAB从2003年开始应用至2008年，于2013年进行了更新，其主要专注于减少住院病人的跌倒损伤。指南中的改进模型为如何组建改进团队、设定目标、确定措施以及选择和测试变化提供了建议。

Joint Commission Centerfor Transforming Healthcare: Preventing Falls Targeted Solutions Tool® (TST®)联合委员会医疗保健转型中心 :防跌倒针对性解决方案 工具® (TST®)——该在线应用程序利用精益管理（Lean）、六西格玛(six Sigma)并通过改变管理方法和工具，以远程方式指导项目负责人进行跌倒预防。。TST®指导数据收集、测量并发现特定项目区域的促成因素。汇集的促成因素可以指导项目负责人和团队制定针对性的解决方案。该工具由7家医院和联合委员会转化医疗保健中心共同研发，之后又在另外5家医院进行检测验证。目前，该工具在非医院环境（如短期和长期照护机构）进行小规模试验。

联合委员会授权的机构可通过两种途径获得该工具：（1）通过点击“请求访问”按钮进入快速注册程序或（2）授权机构通过安全的外部网络链接进入联合委员会的网络。注意：请勿将登陆信息透露给联合委员会的调查员或工作人员。

VA National Center forPatient Safety: Falls Toolkit美国退伍军人事务局国家患者安全中心: 跌倒工具包——该工具包由美国退伍军人事务局国家患者安全中心与退伍军人综合业务网8患者安全咨询中心(VISN 8 PSCI)（坦帕市詹姆斯A·海利退伍军人医院一部分）以及其他机构合作研发而成，用以帮助医疗机构制定防止跌倒和损伤的一个综合项目。该工具包2004年研制成功，是第一个全国性的工具包，侧重于减少跌倒损伤，主要针对髋关节骨折和头部损伤。最近的更新修订版于2014年7月发布。

VA National Center for Patient Safety: Implementation Guide forFall Injury Reduction  美国退伍军人事务局国家患者安全中心:减少跌倒伤害实施指南——该指南总结了防止跌倒和与跌倒有关损伤的8个目标，延续了美国退伍军人管理局的全国性指导意见。这些意见有助于在整个医疗环境下防止从中度到重度的跌倒损伤。适用于医院、长期照护和家庭护理机构的管理、临床和质量与患者安全人员,用以进一步加强项目的基础设施建设和提高充分执行防跌倒伤害项目的能力。

【参考文献】 略

原文 http://www.jointcommission.org/sentinel_event.aspx

警讯事件--第十期 致命跌倒：防范于未然  Fatal Falls: Lessons for the Future

翻译：童立纺 重庆医科大学附属第一医院青杠老年护养中心

审校：肖明朝 重庆医科大学附属第一医院泌尿外科