示范案例｜芳香疗法联合五行音乐对伴癌性伤口的乳腺癌患者病耻感及失眠的护理

1 临床资料

患者女性，71岁，右乳腺癌行双乳切除合并右侧腋窝淋巴结清扫30余年，术后放化疗1年，后患者未再复查。约8年前患者出现胸壁皮肤破溃、化脓，自行换药处置，未就诊。2021年10月出现胸壁疼痛，皮肤破溃每日溢液化脓量增多。患者10余天前因胸壁疼痛自行口服双氯芬酸钠胶囊后出现黑红稀便，约3～4次/d，就诊于当地医院。

入院检查：血压（BP） 77/42 mmHg、HGB 85g/L、抗丙肝抗体（+），考虑“丙肝肝硬化失代偿期、消化道出血、失血性休克”，给予输红细胞，禁食水、止血、抑酸、降低门脉压等治疗，当地医院建议转诊至上级医院。为进一步诊治转入我院，查胸部 CT：右侧多发肋骨不规则，胸骨骨质破坏、双侧胸腔积液，右肺炎性改变，脾稍大，腹盆腔积液，黑稀便次数较前减少，可至1～2次/d。入院后经老年MDT多学科会诊后，确定该患者为老年共病，给予禁食水、止血、抑酸、降低门脉压等治疗。

入院护理评估：患者精神状态差，食量禁食水，睡眠差，主诉胸壁疼痛。查体显示：胸骨压痛，无法配合；双侧乳房切除，右侧胸壁可见皮肤破溃，触之易出血，在揭除覆盖物时渗血明显，并伴有坏死组织，范围约10cm×10cm，可见骨质暴露，具有强烈恶臭味。患者了解自己病情，表情淡漠，为缓解患者的不适症状，入院后根据患者的评估结果，在与患者及家属沟通后，在做好癌性伤口护理管理同时，运用芳香疗法联合五行音乐缓解患者不良情绪。

2 护理

2.1 护理评估

除完成入院患者常规评估外对其进行伤口局部、心里社会等方面评估，见表1。

表1 干预前各项护理评估结果

2.2 护理诊断

对患者完成全身和局部评估后，发现该病例存在多个护理问题，请院内静疗专科小组、造口伤口专科小组、老年专科小组、安宁疗护及叙事护理专科小组联合会诊，对护理问题进一步梳理，列出以下最需要解决、最值得关注的护理问题：①疼痛；②皮肤完整性受损；③焦虑；④睡眠形态紊乱；⑤自我形象紊乱；⑥营养失调：低于机体需要量。

2.3 护理计划

通过护理使患者感到舒适，尽量减少并发症，减轻患者症状，维持患者的自尊，尽最大可能提高患者的生活质量。结合文献复习结果制定个体干预方案和护理计划：①缓解疼痛：住院期间患者基础疼痛的评分控制在 2～3 分，发生爆发痛时及时予以镇痛处理；②管理伤口渗液和异味：伤口渗液量控制在以不渗透敷料为宜，伤口臭味等级下降1～2个等级；③舒缓紧张焦虑情绪：干预后，患者焦虑、抑郁症状明显减轻，能够放松；④改善睡眠质量：患者夜间睡眠时间5 h以上；⑤降低病耻感；⑥改善营养状态况。

2.4 护理措施

2.4.1 疼痛管理

对接受舒缓护理的患者，疼痛管理是首要关注的问题，特别是伴有难愈性癌性伤口的临终关怀患者。癌性伤口患者的疼痛，可能由于恶性肿瘤本身引起或更换敷料引起。明确疼痛的原因，评估疼痛的程度，按医嘱给予镇痛药或避免伤口相关性疼痛的发生。该例患者入院时诉右胸壁间断性牵拉痛，使用数字疼痛评估法评估患者疼痛强度，入院时患者自评疼痛为4分，自诉在家口服双氯芬酸钠胶囊止痛治疗，因发生消化道出血而停止服用。目前为禁食水状态，不能口服止痛药物，患者对注射止痛药恐惧，拒绝使用。Kim等让腹部手术患者吸入薰衣草精油，术后疼痛明显减轻，并可以减少阿片类镇痛药物的应用。针对患者情况予以非药物干预进行疼痛管理，根据中国社会福利基金会《芳香疗法应用指导手册》实施芳香疗法，选择单方精油稀释后扩香，具体方法：①使用前与患者充分进行沟通，并询问患者是否接受香气；②香薰配方：2滴真实薰衣草+2滴甜橙；③使用小型香薰机，将4滴混合精油稀释于100 mL纯净水中，接通电源按下开关进行扩香；治疗时将熏香机置于床旁桌上，嘱患者正常呼吸；④香薰频次：2次/日；⑤香薰时间：上午8：00-10：00，下午16：00-18：00。疗愈效果：入院1周后，使用数字疼痛评估量表（NRS）再次评估，患者基础疼痛的评分控制在 2～3分之内。

2.4.2 伤口管理

该例患者入院评估时发现，癌性伤口及伴随的臭味是患者产生抑郁情绪及社会隔离的主要原因。评估右侧胸壁伤口，触之易出血，在揭除覆盖物时渗血明显，并伴有坏死组织，范围约10cm×15cm，可见骨质暴露，具有强烈恶臭味。请外科会诊考虑骨髓炎，予以清除死骨，建议伤口清洁选用生理盐水和双氧水冲洗。经院内造口伤口专科小组会诊后，制定出会诊意见，以清洗伤口、渗液管理、更换辅料、清除异味为主。①清洗伤口：清洗伤口最重要是能彻底移除伤口床中的渗液、伤口组织废物。使用20ml注射器抽取生理盐水接输液头皮针（剪去针头）冲洗伤口，再用3.0%过氧化氢溶液冲洗 3～5 min 后用生理盐水再次创面清洗；以清除伤口床上松散、腐坏组织，冲洗过程中注意冲洗压力柔和，避免出血的发生。②渗液管理：渗液的适当处理既能减轻伤口臭味，又能保护伤口周围的皮肤免受渗液刺激的损伤止液浸湿床单和衣服，同时可增加患者的舒适度及增强自信心；保持衣服床单等的清洁，所用被服每日更换，均为高压灭菌处理；根据患者伤口渗液情况及经济条件，采用藻酸钙敷料作为一级敷料，二级敷料使用无菌护垫并用自粘性绷带包扎。在选择敷料时的主要原则：无刺激性和不良反应；能够减少更换敷料的次数；加速伤口愈合，节省护理时问、价格便宜；有良好的黏性，活动时不易脱落。③更换辅料：更换敷料时动作要轻柔，不要用力强行撕除敷料。首先移除外层敷料，用生理盐水淋湿附着纱布，充分湿润后轻轻取出，避免强行撕除造成出血；根据伤口渗出情况决定敷料的更换时间。④清除异味：及时清除伤口敷房适当通风，每日紫外线照射30分钟；为减轻空气内异味，同时使用薰衣草精油香薰机扩香。⑤音乐干预：换药时于患者枕边播放减压放松音乐，以缓解换药时不适感；干预前根据患者喜好选择5首五音疗愈古琴曲目《庄周梦蝶》《高山》《流水》《阳春白雪》《列子御风》，音量区间在20-40 dB，不超过60dB；音乐干预贯穿整个换药过程。疗愈效果：首次清创后每天更换敷料 1 次，治疗1周后，去除敷料可见少量液体，渗出液转为淡粉色，伤口气味分级为4级。患者自诉换药过程中聆听喜欢的音乐，感到心神宁静，全身放松，甚至能够浅睡3～5 min。

2.4.3 舒缓紧张焦虑情绪

癌症患者在经历放化疗时会产生极大的心理负担，有研究显示，被新诊断的癌症患者，焦虑症患病率为19%～22%，严重降低了患者的生活质量。芳香疗法是用芳香精油进行治疗，通常与按摩相结合，来达到缓解某些症状目的的一种方法，作为常规治疗的辅助方法，因其操作简单、安全且不良反应少等优点，被癌症患者所接受。薰衣草是被公认为最具有镇静、舒缓作用的植物，其主要成分之一的芳樟醇已被证实具有强大的镇静、抗焦虑作用，且与精神类镇静药物相比，对小鼠的运动能力几乎没有产生损害，安全性能较高。本例患者心理社会评估结果焦虑、抑郁均为重度。针对患者心理状况采用吸入和抚触两种疗法：吸入法：将精油滴入香薰机进行香薰来改善情绪，具体操作方法同疼痛管理。在香薰的基础上为患者进行芳香抚触：①使用前与患者充分进行沟通，并询问患者是否接受抚触；②复方基础油5 mL+1滴真实薰衣草精油，配方浓度为2%；③因患者行动不便，故协助其取平卧位，抚触部位选择头、肩、双上肢，轻柔抚触，力度根据患者接受情况；④音乐选择：芳香心灵和呵护操作配乐，音量区间在40～60 dB，以不影响同室患者休息为宜；⑤操作时间选择在下午所有治疗完成后，避免不必要的打扰，持续时间约20分钟。根据接受情况安排芳香抚触，每周1～2次。疗愈效果：入院1周后，使用广泛焦虑自评量表（GAD-7）、PHQ-9抑郁症筛查量表再次评估，患者GAD-7评分为11分，PHQ-9评分为15分，较入院时明显缓解。

2.4.4 改善睡眠质量

该例患者乳腺癌术后复发，同时合并丙肝肝硬化，此次以消化道出血就诊，属于老年共病患者。评估过程中发现因疾病导致焦虑、抑郁、睡眠质量评分结果均异常。失眠症状与焦虑症状存在着相互影响的关系，在临床上两者常共同存在，失眠可引起焦虑，焦虑可诱发失眠，具有恶性循环之势。入院第2天中医会诊，患者自诉入睡困难，易醒，睡眠轻浅，易在清晨3点醒来，醒后难以再入睡，夜间无多梦，一夜可睡3～4 h。白日精神倦怠乏力，易着急、生气、烦躁，情绪易低落，高兴不起来，不愿与人交流沟通。查：舌红，苔白厚腻，边有齿痕，脉左关弦细，右关滑。诊为肝郁脾虚型不寐伴焦虑、抑郁情绪。具体操作：①选曲：选用《中国传统五行音乐正调式》中木性的角调式音乐进行治疗，“角音”在脏与肝对应，在志与怒对应，肝体阴而用阳，肝阳易亢，角调式的乐曲具有疏肝理气、促进条达的作用。同时可配合商调式乐曲一同进行治疗。金能克木，补益肺金以平肝火。②时间：根据子午流注理论，丑时（1-3点）足厥阴肝经最旺，子时（23-1点）足少阳胆经最旺，故睡前聆听角调式音乐可达到最佳效果，最佳赏乐时间：19：00-23：00；1次/d，每次2个调式，每个调式20min。③患者准备：嘱其戴上耳机平卧于床上，闭上双眼、调整呼吸，避免在聆听音乐过程中如灯光、电话、声音等各种干扰。④音量：控制在30～40dB，具体以患者感觉舒适、悦耳为度。⑤香薰配方：2滴真实薰衣草精油滴于患者枕头背面的角落。疗愈效果：入院一周后，使用PSQI量表对患者进行评估，得分降至13分，自诉一夜可睡4～5个小时，依旧容易早醒，但醒后能够再次入睡，情绪较前明显好转。

2.4.5 降低病耻感

病耻感是指患者由于疾病而产生的一种内心的耻辱体验，是一种负性的心理应激反应，患者感到被标签化、被疏远、被歧视和回避。对于乳腺癌患者而言，乳腺癌术后会导致女性形体发生改变，使患者对自身的女性魅力产生不自信情绪，从而引发强烈的耻辱感，最终导致患者在心理、情感、人格等方面产生障碍，严重影响患者的生活质量和术后康复。选择社会影响量表（SIS）作为病耻感测量工具，分值越高说明患者感知到的社会影响就越大。本例患者入院时得分为89分。心理疏导：在常规疾病健康宣教基础上，引导患者敞开心扉，表达其内心深处的心理问题，责任护士善于倾听患者叙述疾病故事，在倾听过程中，及时给予适当的回应。根据患者叙述的心理感受及病情进行心理疏导。入院第4天经医生评估患者病情稳定可以适量活动，指导陪护人员于每日午后用轮椅协助患者在阳光充足的外走廊活动，并引导患者前往病区康复花园欣赏绿植和香草。音乐干预：在与患者充分沟通，了解对音乐的喜好，与其商议选用羽调式乐曲配合睡眠治疗中角调式音乐，水能生木，滋养肾阴以涵养肝木；选择《嘎达梅林》《日落西山刚过岗》《蓝蓝的天上白云飘》《二泉映月》《梅花三弄》《牧歌》《醉渔唱晚》等音乐下载到患者手机中，可在一日中任意时间段欣赏。芳香疗法：日间香方使用同疼痛管理香薰法，夜间香方使用同改善睡眠香薰法。疗愈效果：患者出院当日再次使用社会影响量表进行评估，患者71分为中度水平病耻感。

2.4.6 改善营养状态

本例患者在入院后营养初筛结果：BMI 16.9，偏瘦；NRS2002 评分5 分，存在营养不良的风险。患者消化道出血，需禁食、禁水，入院当日给予完全肠外营养支持治疗，输液方式为中心静脉给药。请营养科会诊，由营养师对患者进行营养评估后，医师给予的肠外营养处方为个体化全肠外营养（TPN）支持。TPN 支持 3日后，患者消化道出血症状得到控制，饮食逐渐恢复，继续补充性肠外营养（SPN）支持，经口进食低脂流食。经口进流食2日后无不良反应改为低脂半流食，如：肉末粥、碎菜粥、面条汤、面片汤、馄饨等，同时予以肠内营养混悬液（TP-MCT）1000 mL经口营养补充。出院时与患者及其家属共同讨论并制定个性化的膳食营养方案，配制居家营养餐，每日合计约摄入1680kcal热量［35kcal/（kg·d）］，增加患者体质量和脂肪储存，液体摄入每天2000mL，蛋白质120g［2.5g/（kg·d）］，蛋白质以优质蛋白为主，搭配蔬菜和水果。ESPEN指南推荐肝硬化患者进行夜间加餐和少食多餐（4～6餐）的饮食摄入模式。睡前加餐应在睡前半小时至1 h之间进食50g全麦食品，确保每日热量、蛋白质摄取量达标。干预效果：营养干预20日后，患者血红蛋白 110g/L，BMI18.5，NRS2002 评分为4分，住院过程中未出现营养不良，各项相关指标趋于稳定。出院前再次进行评估，各项评估结果见表2，结果显示患者的焦虑、抑郁、睡眠、病耻感等负性情绪得到了不同程度的缓解。

表2 干预后各项护理评估结果

2.5 结果和随访

患者治疗20 d后，消化道出血已控制，癌性伤口渗液减少，恶臭气味消失，患者出院。出院前再次进行评估，各项评估结果见表2，结果显示患者的焦虑、抑郁、睡眠、病耻感等负性情绪得到了不同程度的缓解。

对于癌性伤口需警惕的是出血和感染，因此出院宣教重点讲解伤口居家自护相关知识，指导患者及家属怎么观察渗出液的颜色、量及换药的频次。将住院期间缓解疼痛和改善睡眠所采用的五行音乐和芳香疗法进行详细讲解，指导患者居家休养时继续使用。出院1个月后进行电话随访，患者自诉伤口渗液为少量黄色渗液，换药频次延长至3日1次，伤口气味仅患者自己闻到。患者出院后已养成每晚睡前听音乐的习惯，实际睡眠时间在5～6 h。考虑患者存在老视，看不清精油用量，所以未采用精油进行香薰，自行购买迷迭香和柠檬草等香草类绿植摆放在家中。

3 讨论

癌性伤口是一种难愈性伤口，常会伴有疼痛、渗液、异味、出血、皮肤破溃等症状。由于癌性伤口的特殊性，伤口愈合难，患者会长时间被这些症状困扰，导致患者易出现抑郁、焦虑、失眠等心理问题，且影响患者的生活、工作、社交等，降低其生活质量。本案例为老年共病患者，此次因消化道出血收住院，对于缓解疼痛、焦虑、失眠的药物不能口服，而患者又对镇静止痛类药物抵触，因此，选择芳香疗法联合五行音乐治疗进行护理干预。

中医芳香疗法具有较完备的理论体系，现代科技的研究与发展拓宽了芳香疗法的应用途径，并对芳香疗法的现代机理做了进一步的探讨。芳香疗法的优势体现在应用药物的多元性、给药方式的灵活性以及高安全性。在临床应用上，芳香疗法中最常用的介质是精油，其发挥疗效主要是由精油所含化学成分决定的，化学成分吸收人体内通过影响神经、体液再到各器官、组织，从而调节机体状况。而精油的用量是根据患者的体型、年龄、医疗史、整体健康状态，以及目前的情况是急性或慢性作为调整的依据。精油的芳香疗法在国外已经作为一种治疗的方法得到了社会及医学权威机构的认可，且芳香治疗师的学习、训练与执业资格与准入的标准也非常严格，他们大都从事整体治疗方面的医疗工作，能够正确、合理使用植物精油来帮助患者达到心智、生理和精神三方面的平衡。而我国在芳香疗法方面的系统研究和运用尚不足，芳香疗法在老年共病患者临床护理实践中的应用还不够成熟，没有形成统一规范的操作体系和评价标准。此外，芳香疗法的某些功能还未得到研究的进一步证实，临床应用上还存在一定的局限性。护理工作者可以科学系统地学习芳香疗法理论知识和操作技能，借鉴国外先进经验，中西结合，确定有效的策略，辩证的指导患者基于证据的有效使用。

五行音乐是在中医理论基础上通过五种音调组成的乐曲来治疗和预防疾病的干预方法。五音包括宫、商、角、徵、羽 5 种调式组成的乐曲，其干预作用遵循了中医五行、五脏相关理论。中医五行音乐疗法注重形神合一、人与自然、人与社会的和谐统一，符合中医不治已病治未病思想，因此在治疗疾病、预防疾病、提高生命质量方面发挥着重要的作用。五音疗法已有一套理论知识支撑，而且以其简便易操作、疗效佳、无不良作用的特点越来越被患者接受。目前临床应用五音疗法时多以“音乐处方”的形式进行治疗，但对于“音乐处方”却没有统一的标准，进行五音疗法时的音乐长短、播放音乐时间、患者状态也没有统一的标准。大多数五音疗法多采用不同的乐器演奏，且属于不同类别，标准难以统一。临床五音疗法常用乐器有古箫、竹笛、古琴、小提琴等，本案例通过查阅文献最终选用音色细腻沉稳的古琴演奏的角调式音乐作为治疗曲目。五音疗法在治疗疾病时一直作为辅助疗法治疗情志疾病，对于五脏的实证治疗较少，更多应用于调护方面。五行音乐的使用应该逐渐地推向临床，操作对象应该逐渐扩展到护士，使其掌握五行音乐选择的基本知识，促进患者康复，减少患者的心理并发症，提高患者的生命质量。

综上所述，护理人员运用芳香疗法联合五行音乐对 1例伴有癌性伤口乳腺癌患者实施护理干预，通过充分评估患者身体、心理、社会、精神方面的困扰，并予以疼痛管理、癌性伤口管理、舒缓焦虑情绪、改善睡眠质量和降低病耻感等护理措施，明显改善了患者的症状，增加舒适度，提高生活质量，为伴有癌性伤口乳腺癌老年共病患者的非药物护理干预提供参考。

参考文献：略

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突；案例发表获得患者或家属的知情同意。

备注：因发布原因，原标题为“ 芳香疗法联合五行音乐对1例伴有癌性伤口的乳腺癌患者病耻感及焦虑性失眠的护理实践”

资料整理：中西医结合护理杂志社通讯员 徐娜、周维华返回搜狐，查看更多