使用非甾体抗炎药，需要注意些什么？

随着社会老年化发展趋势，慢性退变性疾病如颈椎病、腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症、骨关节炎等骨伤科疾病的患者越来越多，因疼痛严重影响到人们的日常生活。临床治疗这些疾病，大部分疼痛患者药物治疗首推口服非甾体抗炎药，它是治疗颈肩腰腿痛、骨性关节炎、软组织损伤、痛风以及各类轻中度疼痛的一线治疗药物。

然而，很多患者对这类药物并不了解，常常会有患者因疼痛难忍在家随意吃几粒非甾体抗炎药，还有患者认为既往有过胃炎不能吃这类药从而不按医嘱服用。

那么非甾体抗炎药是什么？

在使用中我们需注意些什么呢？

非甾体抗炎药是什么？

非甾体抗炎药( NSAIDs) 是一类不含甾体结构而具有解热、镇痛、抗炎、抗风湿作用的药物。NSAIDs 通过抑制环氧合酶( COX) 影响花生四烯酸代谢，使参与机体发热、疼痛、炎症等多种生理、病理过程的介质前列腺素( PGs) 的生成减少，从而起到抗炎、解热、镇痛的作用。临床上常用于各种轻中度疼痛如关节肌肉疼痛、颈肩腰腿痛、各种炎性关节病如骨性关节炎、脊柱关节炎等的治疗以及发热等。另外，因其具有较强的镇痛抗炎作用，以 NSAIDs 为基础的镇痛方案已成为围手术期疼痛管理的重要组成部分。

非甾体抗炎药有哪些？

COX是NSAIDs的主要作用靶点，是PGs合成的限速酶，主要分为COX- 1和COX-2两种亚型。COX-1 为结构型，在多种正常组织中广泛分布和表达，可维持机体自身稳定性，被激活后合成的前列环素可有效保护胃黏膜；COX-2 为诱导型，存在于中性粒细胞、内皮细胞、滑膜细胞内，在炎症反应时被激活，其产物可致炎症介质释放，诱发疼痛和炎症反应。因此，抑制 COX-1 活性可导致胃肠道黏膜损伤、消化道出血等不良反应，而抑制 COX-2 活性则发挥抗炎、解热、止痛的作用。

 图1 非甾体抗炎药的作用机制

NSAIDs 品种繁多，按照对 COX 的选择性可将其分为非选择性 COX 抑制剂、选择性 COX-2 抑制剂以及特异性 COX-2 抑制剂。

1.非选择性COX抑制剂 ：如短半衰期的布洛芬、双氯芬酸和长半衰期的萘普生等。它们对COX-1和COX-2均有明显的抑制作用，既有较强的抗炎镇痛作用，也有较明显的胃肠道副作用 。 

2.COX-2选择性抑制剂主要是美洛昔康、尼美舒利、 萘丁美酮等。这类药物在常规剂量时，主要是抑制COX-2，对COX-1的作用甚弱，镇痛作用较非选择性抑制剂强 ，胃肠道的不良反应较少， 但当大剂量时， 也会抑制COX-1， 并产生较明显的胃肠道不良反应。

3.COX-2 特异性抑制剂主要有塞来昔布、帕瑞昔布等，这类药物在使用较大治疗剂量时，也主要是抑制COX-2， 而几乎不抑制COX-1 ， 因此镇痛作用强而胃肠道的不良反应少，但存在较严重的心血管疾病风险。

非甾体抗炎药那么多，该如何选择？

不同种类的非甾体抗炎药总体镇痛效果差异不大，但在临床应用中，不同的患者可能存在个体差异。在临床应用中为达到治疗预期效果、减少药品不良反应的发生，对不同 NSAIDs 的选择需综合考虑患者的自身疾病情况、药物的作用特点、服用 NSAIDs的风险情况，制定出个体化用药方案。

1.具有 NSAIDs 代谢酶基因多态性患者的用药

研究发现非甾体抗炎药镇痛效果的个体差异与代谢酶的基因多态性有关。多数 NSAIDs 经 CYP2C9 代谢，而 CYP2C9 具有高度的基因多态性。CYP2C9突变体与主要代谢酶的活性密切相关，从而影响患者体内 NSAIDs 的代谢，导致药物的镇痛效果及不良反应的发生。因此，当携有 CYP2C9 基因突变体的患者使用 NSAIDs 进行治疗时，需根据个体化治疗原则适当调整用药剂量、使用疗程。

2.无心血管危险因素的患者的用药

对于无胃肠道危险因素的患者，各类非甾体抗炎药均可选择；并发有消化性溃疡的患者属于胃肠道危险因素极高危人群，应避免使用NSAIDs；若不能停用 NSAIDs，应使用COX-2抑制剂加米索前列醇或质子泵抑制剂治疗；有消化道溃疡史的患者，既往或目前服用阿司匹林、 抗血小板药物、抗凝剂或糖皮质激素，或≥2种危险因素，同样列入高危级别中，此类患者也应使用选择性COX-2抑制剂加米索前列醇或质子泵抑制剂治疗；中危患者可单独使用COX-2抑制剂，或使用非选择性NSAIDs+米索前列醇或质子泵抑制剂治疗。

3.有心血管危险因素的患者的用药

有心血管危险因素（如高血压、糖尿病、有发生心血管不良事件既往史等）应评估心血管事件的风险，避免使用增加心血管事件的特异性COX-2抑制剂。

4.肝、肾功能不全患者的用药

肾功能不全的患者，应尽量避免使用NSAIDs或使用其最低有效剂量；对于肝功能不全的患者，应避免使用双氯芬酸等肝损伤比较大的NSAIDs；老年人宜选用半衰期短的药物。

非甾体抗炎药用药监护点有哪些？

1.全程化用药管理。患者在使用NSAIDs前，医师需全面了解患者临床基本资料，对于患者使用NSAIDs的适应证、禁忌证进行充分调查，特别需注意伴有心血管高危因素和胃肠道出血高危因素的患者；患者在诊疗过程中应主动告知自身的疾病情况、既往服用NSAIDs及合并用药情况，以便医生及时评估服用 NSAIDs的风险情况。医生需根据患者的病情、患者服用 NSAIDs的风险情况以及NSAIDs药物的作用特点，权衡胃肠道和心血管不良事件风险，安全合理地选择 NSAIDs，避免长时间或超剂量用药。疼痛评估是疼痛管理的重要环节，在治疗过程中应根据患者的疼痛程度及时调整用药。同时，治疗过程中需对存在消化性溃疡、心血管风险高危因素的患者进行重点监护和定期随访。

2.关注药物间的相互作用。NSAIDs与血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）等联用时，由于NSAIDs能削弱ACEI的药效，在联合用药过程中，患者的血压及血流动力学指标可能会有变化，可根据实际情况对用药方案进行适当调整，避免联合用药。在服用 NSAIDs的患者中，常常有患者需服用低剂量阿司匹林来预防心血管不良事件的发生。布洛芬与低剂量阿司匹林合用会干扰阿司匹林的抗血小板聚集，因此，使用低剂量阿司匹林治疗具有心血管危险因素的患者避免使用布洛芬。

3.在使用过程中需密切关注患者药品不良反应的发生，如上腹疼痛、恶心、呕吐、黑便和呕血胃肠道不良反应，以及胸痛、气短、无力、言语含糊等症状和体征，如出现任何不适症状或体征均应立即停药和就诊。另外，在使用中需注意监测血细胞计数、肾肝功能等检验指标。因可能会造成患者血压波动，有高血压病史患者必须要使用NSAIDs时需注意监测血压水平。

注意事项

1.严格按时按量服药，于餐后半小时左右服用，避免空腹服用。在用药期间，不宜饮酒，以减少对肝肾功能的损害以及胃肠道的刺激。

2.NSAIDs 血浆蛋白结合率高，且镇痛作用均具有“天花板”效应，联合用药对镇痛效果增强有限，但增加不良反应发生率，因此需避免两种或两种以上NSAIDs同时服用。

3.应在最短治疗时间内使用最低有效剂量，尽量避免不必要的大剂量、长期使用。

4.在活动性消化道出血、冠脉搭桥术，及重度高血压等情况下，应避免使用。

5.应在医师或药师指导下使用，切勿自行长时间大量服用。

参考文献： [1]Lanza FL，Chan FK，Quigley EM. Guidelines for prevention of NSAID-related ulcer complications[J]. Am J Gastroenterol，2009，104（3）：728. [2]国家卫生健康委员会医管中心加速康复外科专家委员会, 浙江省医师协会临床药师专家委员会, 浙江省药学会医院药学专业委员会. 中国加速康复外科围手术期非甾体抗炎药临床应用专家共识[J]. 中华普通外科杂志, 2019, 34(3):6. [3]邓小虎. 非甾体抗炎药镇痛作用的临床应用进展[J]. 中国新药杂志, 2014, 23(14):6.

投稿：药学部 徐华丽

编辑：袁宝

审核：党总支宣传委员 周诗晶