血液透析患者发热的处理

发热是维持血液透析（HD）治疗的 ESRD 患者急诊就诊的主要原因。最近一篇文章对 Saipan 透析患者回顾分析发现，在 2014-2017 年间，在急诊中心就诊的 HD 患者中 50% 至少有一次是因为主诉发热或体温 ≥ 38℃。血透患者共就诊 3424 次，其中 358 次是因为发热，对其中 353 次发热病例进行了仔细的评估，感染源分别是肺部（26%）、尿路（17.8%）、血透导管相关（17.3%）、皮肤软组织感染（16.7%）、病毒感染（10.8%）、未知来源（9.3%）。骨髓炎和腹腔感染很少发生。这些病例中菌血症发生率为 31.7%，发生菌血症的危险因素包括留置血透导管、既往菌血症病史、杆状核粒细胞增多。血透导管相关性发热有 53.6% 存在菌血症，而没有导管的患者中仅 15% 发生菌血症。

大量研究表明血透导管是发生菌血症的危险因素。最近的 USRDS 数据也支持这一点。CDC 一项意义重大的血透不良事件的研究发现血透临时导管血流感染的发生率是 27.7 次/100 患者月，血透长期导管血流感染发生率是 4.2 次/100 患者月，动静脉移植物血流感染发生率是 0.9 次/100 患者月，动静脉自体内瘘血流感染发生率是 0.45 次/100 患者月。因此，发热和疑似菌血症的带管患者在没有明确的感染灶前都需高度怀疑血透导管是原发病灶。另一方面，使用动静脉自体内瘘或移植物的 HD 患者出现发热时的鉴别诊断与非透析依赖的慢性肾脏病患者一样。除了血管通路外，其他危险因素包括低白蛋白血症、糖尿病、贫血。

透析患者的年龄越来越大，临床医生必须意识到老年人的感染更难诊治。老年患者感染的临床表现相对来说不明显，与感染的严重程度不符，使问题更加复杂。而虚弱的老年患者感染疾病发病率高、死亡率高，更是不能延误诊断。诊断延误往往发生在感染的表现不典型时。不典型的感染表现包括基础认知变差和/或谵妄、日常生活功能活动改变、无精打采、厌食、跌倒、自主神经功能紊乱、和/或尿失禁。表 1 总结了一些老年患者常见感染的非典型表现。

表 1 老年人常见特异性感染的非典型表现

可能无发热甚至低体温；临床征象包括低血压、呼吸急促、谵妄。

肺炎

咳嗽、胸痛、咳痰、无发热或低热，呼吸急促是重要的临床征象。

尿路感染

膀胱炎的下尿路感染症状可能缺失。上尿路感染的腰痛和压痛也可能缺失。有残余尿的患者，临床征象包括新发的尿失禁、膀胱导管外的尿渗漏、或者无法解释的急性功能下降。

腹腔感染

腹膜症状缺失或较轻。厌食可能是唯一的症状。

1/3 的老年重症感染患者发热不明显，特别是虚弱的老人。80 岁以上老人发热，尤其是口腔测的体温 ≥ 38.3℃，则多数是由于细菌或真菌感染，而较少由于病毒感染。虚弱老人的发热定义为随机口腔温度>37.7℃ 或者持续口腔温度>37.2℃。年龄增长时体温会下降 0.5℃ 左右，如果体温比基础体温高 1℃ 也可以认为有发热。血透患者透析前的平均体温比非血透患者要低 0.5℃ 左右，老年人也一样。因此，即使是强壮的年轻血透患者，体温比基础体温高 1℃ 也是有意义的。血透病人体温 ≥ 38℃ 确定是有发热。因此，根据患者的既往基础生命体征来解释目前的生命体征很重要。

如果患者符合发热的标准，并且根据上述情况高度怀疑感染性发热，那么临床责任医生应该尝试寻找感染源，除非患者病情不稳定，否则不需要立即转诊到急诊科处理。如果医生不在场的话，可以由护士收集初步资料然后转发给医生。收集的初步资料至少包括表 2 列出的病史和体格检查。

表 2 发热和疑似感染的评估要素                                                            

病史

体格检查

（护士完成并转达医生）

症状

患者因素

发热的时间（透析过程中可能出现非感染性的低热，但透析后消失）；

寒战/出汗；

急性意识下降；

急性功能下降（即日常活动功能下降，包括：穿衣、吃饭、活动、如厕、洗澡）；

经典症状包括：

新发的咳嗽咳痰、胸痛、呼吸急促提示肺炎；

排尿困难、尿频、尿急、尿浑浊或腰痛提示可能有症状性尿路感染；

腹泻，如果近期使用过抗生素，要考虑艰难梭菌感染。

血管通路（询问是否有疼痛、分泌物、肿胀、注意中心静脉导管是局部感染和菌血症的主要危险因素）；

年龄相关的危险因素；

毒品的使用；

药物的使用 (比如，抗胆碱能药可能导致谵妄并增加肺炎的风险，镇静麻醉药增加吸入性肺炎的风险)；

合并症：

血管炎；

丙型肝炎；

艾滋病；

糖尿病肾病；

既往菌血症史、留置尿管或间歇性膀胱导尿史。

生命体征（考虑「100 原则」：「100 原则」是感染的早期表现：体温超过 100℉（37.8℃）、脉搏 ≥ 100 次/分、收缩压 版权声明

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