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【指南与共识】妊娠期高血压疾病血压管理专家共识（2019）
本文刊于：中华心血管病杂志,2020,48 (03): 195-204 作者：中华医学会心血管病学分会女性心脏健康学组, 中华医学会心血管病学分会高血压学组 通信作者：陈韵岱，Email：[email protected] 李玉明，Email：[email protected]
摘要 妊娠期高血压疾病是妊娠与高血压并存的一组疾病，是导致孕产妇和胎儿死亡的重要原因。近年来，随着计划生育"两孩"政策的放开，我国高龄孕产妇比例增加，妊娠期高血压疾病患病率增加。由于其独特的病理生理机制，使其血压管理策略与非妊娠期不同。该共识制定了妊娠期高血压疾病诊断、评估体系和管理流程，内容包括诊断、分类、血压及靶器官损害评估、生活方式指导及药物治疗。以便于内科医师及广大基层医师规范化诊治妊娠期高血压疾病，最大程度保障妊娠期母婴安全。 妊娠期高血压疾病是指妊娠与高血压并存的一组疾病。妊娠期高血压疾病受年龄、遗传等多种因素影响，可增加胎盘早剥、弥散性血管内凝血、胎儿生长受限、死产等风险，是孕产妇和胎儿死亡的重要原因[1,2,3,4,5,6]。近10年来，随着计划生育"两孩"政策的放开，我国高龄孕产妇比例增加，妊娠期高血压疾病患病率增加，提示我们要更重视对妊娠期高血压的血压管理。妊娠期高血压疾病有其独特的病理生理机制，其血压管理策略与非妊娠期不同，国内妊娠期高血压疾病血压管理的诊治流程尚待规范。近期发表的多部国际高血压管理指南对妊娠期高血压疾病的血压管理做了推荐，许多国家与地区的学术组织也专门制定了妊娠期高血压疾病的指南或共识[7,8,9,10,11,12,13,14,15]。因而中华医学会心血管病学分会女性心脏健康学组及高血压学组参考国内外最新的妊娠期高血压疾病相关指南以及研究进展，多次组织心血管内科、高血压专科、妇产科专家进行深入讨论，结合我国国情和临床实践经验，在《妊娠期高血压疾病高血压管理中国专家共识（2012）》[16]的基础上，制定"妊娠期高血压疾病血压管理专家共识（2019）"。该共识的主要阅读对象为内科医师及广大基层医师，主要关注于妊娠期的血压管理，希望该共识能够帮助内科医师及基层医师规范化诊治妊娠期高血压疾病，合理控制妊娠期高血压疾病的母婴并发症，为广大妊娠期高血压疾病的孕产妇提供专业的血压管理指导，最大程度保障妊娠期母婴的安全。
定义与流行病学 一、定义 妊娠期高血压疾病是指妊娠与高血压并存的一组疾病。包括妊娠前诊断为高血压或妊娠20周前新发现的高血压以及妊娠20周后发生的高血压。二、流行病学妊娠期高血压疾病是女性高血压的特殊类型，据报道，欧美国家的患病率为6%~10%[17,18]，我国患病率为5.22%~5.57%[19,20]。女性血压变化受不同年龄段内分泌变化及外源女性激素（避孕药、更年期激素替代治疗等）的影响，流行病学调查显示，我国女性高血压患病率随年龄增长而增高，35岁以后尤为明显[21]。中国第6次人口普查数据分析发现：我国孕产妇的平均初育年龄已由24.83岁增长至26.24岁[22]。随着我国政府2013年11月"单独两孩"和2015年10月"全面两孩"生育政策的实施，我国孕产妇的平均分娩年龄增至28.18岁[23]，≥35岁孕产妇的比例由2011年的10.1%上升到2016年的19.9%[24,25]。我国孕产妇的平均初育年龄及平均分娩年龄逐年上升，由此推测我国妊娠期高血压疾病的患病率也逐年升高。危险因素、发病机制及预后 1．妊娠期高血压疾病的危险因素： （1）年龄≥35岁；（2）肥胖：孕前体重指数>28 kg/m2[26,27]；（3）遗传：有妊娠期高血压疾病的家族史（尤其是母亲及姐妹）[28,29]；（4）既往妊娠期高血压疾病病史：既往有子痫前期、HELLP综合征；（5）既往妊娠期糖尿病；（6）孕前合并疾病：孕前合并抗磷脂综合征、系统性红斑狼疮、肾脏疾病、高血压、易栓症、妊娠前糖尿病、睡眠呼吸暂停低通气综合征等；（7）子宫张力过高：羊水过多、双胎、多胎或巨大儿及葡萄胎等；（8）情绪因素：孕期精神紧张、负面情绪；（9）初次妊娠：子痫前期更容易发生于无其他明显危险因素的健康初次妊娠者[30]；（10）应用辅助生殖技术怀孕[31]；（11）再次妊娠与上次妊娠间期>10年；（12）膳食因素：低镁低钙饮食[32]。2．妊娠期高血压疾病的发病机制： 妊娠期高血压疾病的发病机制尚未明确，目前认为可能与以下因素有关：（1）滋养细胞或胎盘缺血[33,34,35,36,37]。（2）免疫学：母体的免疫耐受异常致胎盘功能障碍，内皮功能受损[38,39,40,41,42]。（3）遗传学：妊娠期高血压疾病存在家族遗传倾向，主要为母系遗传[29,43,44]。（4）氧化应激：母体抗氧化作用变弱，氧化作用增强，破坏内皮细胞功能[45]。3．妊娠期高血压疾病的危害： 妊娠期高血压疾病增加孕产妇及胎儿的不良结局发生风险。研究表明20%~50%的慢性高血压孕妇可以发展成为子痫前期[8,46]，其风险较妊娠期血压正常者至少增加5倍[8]，伴有高血压相关靶器官损害或继发性高血压的孕妇子痫前期的风险进一步升高[47,48,49]。慢性高血压孕妇产后出血的风险较妊娠血压正常孕妇增加2倍[47]，合并子痫前期的慢性高血压患者，孕产妇及胎儿的临床结局及预后均更差。子痫前期会导致产妇呼吸、循环、肝肾功能、凝血功能及神经机能的障碍，特别是子痫发作多数合并严重的神经系统功能障碍，如昏迷、意识丧失、卒中等，是孕产妇死亡的重要原因。研究表明，子痫前期孕妇发生死亡风险较妊娠期血压正常者增加3.73倍[50]。此外，有证据显示，妊娠期慢性高血压孕妇早产儿及低体重儿的患病率分别为28%和17%[51]，较妊娠期血压正常者，其小于胎龄儿的风险增加2倍[52]，胎儿围产期死亡的风险增加4.2倍[51]，而合并严重高血压及相关器官损害、继发性高血压的孕妇，胎儿围产期死亡率会进一步增加[8]。合并子痫前期的慢性高血压孕妇，其早产儿的风险进一步增高，48%的胎儿为小于胎龄儿[53]。子痫前期孕妇的早产儿死亡率增加4.51倍[50]。近期研究发现妊娠期慢性高血压还与胎儿的先天畸形相关[53]。 4．妊娠期高血压疾病的预后：既往研究发现，患妊娠期高血压疾病的女性妊娠并发症与未来慢性病的关系在分娩后1年就明显显现，妊娠期高血压与产后1年因心力衰竭住院明显相关，子痫前期与产后1年因心力衰竭、颅内出血、冠心病、深静脉血栓及2型糖尿病住院明显相关[54]。妊娠期高血压疾病的孕妇因卒中住院多发生于产后出院10 d内[55]，子痫前期的孕妇卒中的风险产后明显增高[56]。研究表明妊娠期高血压疾病的产妇产后急性肾功能衰竭的风险增加，在伴有明显蛋白尿的妊娠期高血压疾病产妇中尤为明显[57]。产后急性心肌梗死的发生率低但却是致命的，相对多发于产后6周[58]，尚缺乏妊娠期高血压疾病的女性产后急性心肌梗死的大规模临床研究。国外研究表明，妊娠期高血压疾病是产妇死亡的第二大直接原因，颅内出血是导致妊娠期高血压疾病孕产妇死亡的主要原因，死亡的时间多发生于产后的8~42 d[59]。妊娠期血压升高女性产后血压逐渐降至正常，但高血压的患病风险在妊娠后立即升高，并可持续20多年[60]，远期高血压的发病风险是妊娠期血压正常者的1.75倍[61]。妊娠期血压增高的女性，再次妊娠患妊娠期高血压疾病的风险增高。研究表明49%的妊娠期高血压疾病女性再次妊娠将会出现一种或多种妊娠并发症，其中72%为妊娠期高血压疾病，25%为妊娠期糖尿病，再次妊娠子痫复发率可达12.5%[62]。国外研究表明既往有妊娠期高血压疾病病史的女性远期高血压患病率为32.5%~48.8%，而妊娠期血压正常者远期高血压患病率为14.6%~26.7%[63,64]。我国一项回顾性队列研究表明，有妊娠期高血压疾病病史的女性远期高血压患病率为29.9%，而妊娠期血压正常者远期高血压患病率为18.9%[65]。同时，妊娠期高血压疾病女性远期心血管病事件的风险高于妊娠期血压正常者[66]，其中缺血性心脏病的风险增加2.16倍，卒中的风险增加1.81倍，静脉血栓栓塞性疾病的风险增加1.79倍[67]，产后5年发生原发性心肌病的风险增加1.2倍[68]。诊断、分类与评估方法一、妊娠期高血压疾病诊断妊娠期高血压疾病定义为间隔至少4 h，2次收缩压≥140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和/或舒张压≥90 mmHg。若血压低于140/90 mmHg，但较基础收缩压升高≥30 mmHg和/或舒张压升高≥15 mmHg时，虽不作为诊断依据却需要密切随访[15]。 妊娠期高血压疾病按照血压升高的程度还可分为：轻度：140~159/90~109 mmHg；重度：≥160/110 mmHg。妊娠期高血压疾病的正确诊断有赖于规范的血压测量。（1）血压计和袖带的选择：传统水银汞式血压计仍然是临床上用于妊娠期血压测量的金标准。袖带的选择：要根据患者的臂围选择合适的袖带，标准规格的袖带（气囊长22~26 cm，宽12 cm），肥胖者或臂围大者（>32 cm）应使用大规格气囊袖带。2017年8月《关于汞的水俣公约》对我国正式生效，含汞的水银血压计将逐渐淘汰，推荐使用通过验证的电子血压计进行血压测量。（2）血压测量方法：首诊时应测量两上臂血压，以血压读数较高的一侧作为测量的上臂。要求受试者安静休息至少5 min后开始测量坐位上臂血压，上臂应置于心脏水平。测量血压时，应间隔1~2 min重复测量，取2次读数的平均值记录。如果收缩压或舒张压的2次读数相差5 mmHg以上，应再次测量，取3次读数的平均值记录。（3）对于疑似特殊类型的高血压：对白大衣高血压（诊室血压高，而家庭自测血压不高）、隐匿性高血压（诊室血压不高，有明确靶器官损害）以及孕中期出现一过性高血压的孕妇，建议行24 h动态血压及家庭自测血压监测（家庭自测血压监测建议使用经过验证的电子血压计）以助于明确诊断。 二、妊娠期高血压疾病分类 关于妊娠期高血压疾病的分类，国际上并没有统一的分类标准。国际妊娠期高血压研究学会（ISSHP）2018年颁布了《妊娠期高血压疾病：ISSHP分类、诊断和管理指南》，将妊娠期高血压疾病分为两大类6个亚型[11,69,70]。 （一）第一类妊娠前诊断为高血压病或妊娠20周前（ |
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