南雄市明威胶粘涂料化工有限公司“7 ·28”火灾事故调查报告

2017年7月28日早上8时20分，南雄市明威胶粘涂料化工有限公司（以下简称“明威化工公司”）甲类仓库1②⑤号仓发生火灾，大火将该仓库中所存放的物料全部烧毁，仓库钢架屋顶被损垮塌。事故未造成人员伤亡，直接经济损失约60万元。

事故发生后，为查清事故发生原因，吸取事故教训，落实整改措施，追究事故责任，南雄市政府成立事故调查组对有关情况开展调查。调查组通过深入细致的调查，现已查清事故发生的经过、原因，提出事故的责任认定和相关责任人及责任单位的处理意见，并提出落实整改的措施。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故单位基本情况。明威化工公司成立于2009年6月18日，注册资本100万元，注册地点为南雄市工业园区新国道323线国道南7号，占地25亩，企业员工32人，法人代表兼总经理荣利明。公司于2015年11月3日延续换证取得危险化学品《安全生产许可证》（编号为（粤韶）WH安许证字（2015）F0076号），许可范围：硝基清漆、硝基底漆、硝基漆稀释剂等。主要原料是树脂（聚氨酯树脂、酚醛树脂）溶剂（成分是二甲苯、乙酯等）、丁腈橡胶、氯丁胶。主要成品有家具油漆和工业胶粘剂（包含部分水性的胶粘剂）等。

（二）事故仓库消防审批情况：起火建筑为明威化工公司甲类仓库1，建筑高5.7米，建筑面积为747平方米，分成三个防火分区（间隔三间仓库），于2011年8月19日取得验收合格意见（《建设工程消防验收意见书》（雄公消验[2011]0004号），2012年1月1日正式投产使用。

（三）发生事故的仓库储存情况。发生事故的甲类仓库1由三间框架砼钢顶组成。每间由前、后大门作为安全出口。前门编号分别为①、②、③，后门对应分别为④、⑤、⑥号。编号①④、②⑤、①⑥门前后相通。每间库容为249平方米，三间共为747平方米。事故发生在甲类仓库1中间库房②⑤号仓。发生事故时库内储存主要物料是丁腈橡胶、醇酸树脂、松香、颜料、氯丁胶、促进剂以及存放8包（25千克/包，共计200千克）固态硝化纤维素（即硝化棉）等物品共23吨左右，同时还存放有部分其他杂物。

二、事故发生经过和事故应急救援情况

（一）事故发生经过。近年来，南雄明威化工公司每个月都从河南创越化工产品制造有限公司购买一批硝化棉，每次购买10吨（事发时实际数9775公斤），规格分类代号为1/2”、1/4”及15”，代号15”的硝化棉占比最大。10吨硝化棉一般是1个月生产计划用量。车间大概一天能使用60包，一般在1个星期内就能将硝化棉用完。

2017年7月25号早上8点左右，某公司物流将9.77吨硝化棉送到明威化工公司，仓管陈某兰将清单确认后，接着要求物流公司将硝化棉运送到丙类仓库（因丙类仓库比较大）暂时卸存。物流送货车辆离开后，公司员工用叉车再将这10吨左右的硝化棉转存到原料仓甲类仓库2①号仓存放，并用装满枪钉胶的原料桶将硝化棉围藏起来，以防他人发现。

27日下午14时30分，甲类车间生产需要硝化棉，厂长荣某洪开出代号为15”的硝化棉15包（每包25公斤共375公斤）的用料清单给仓管陈某兰，一次性从甲类仓库2出库15包硝化棉，并用叉车运送到甲类车间溶解后使用。当天下午生产用了7包硝化棉。考虑到以后还要使用，荣某洪指使员工将剩下的8包硝化棉用叉车运回到甲类仓库1的②⑤号仓暂存。

28日早上8时10分，临时工荣某芬和荣某琳与往常一样（7月初到该公司做临时工），一上班就到各仓库开门窗通风降温。8时20分，她们到了甲类仓库1。在甲类仓库1外东面依次将三间仓库的6扇窗门往外打开，然后再到该仓库后面，沿④、⑤、⑥号仓，依次将西面三扇窗门打开。当荣某芬和荣某琳打开⑤号窗门时，便看到②仓库内一墙足下有火光，两人以为是太阳照射，当时没有留意便回到了办公室。

8点26分，荣某芬和荣某琳再次来到甲类仓库1开启仓库大门。当去打开①号仓大门时，突然发现②号仓库内有浓烟和火苗冒出，于是，荣吉芬和荣秋琳立即跑向厂办公楼报告，跑到公司大门前时大声呼喊。公司门卫发现火情严重，便立即用值班固定电话向119报警。

8时28分，大火蔓延甲类仓库1 ②⑤跨屋顶。眼看火势已难于控制，副总经理陈某立即通知厂内员工向厂外撤离疏散。

（二）事故救援情况。8时33分，市政府接到报告后，立即启动应急预案。市消防大队指挥中心接到报警后，立即启动四级火警响应，第一时间调派6辆消防车、24名消防官人员赶赴现场处置。市委书记王碧安、副市长、市公安局长曾东野亲自到现场组织救援抢险，并组织公安、安监、园区管委会、环保等有关部门组成应急救援指挥小组，研究确定救援方案，组织疏散相关人员，开展应急救援抢险。但由于②⑤号仓内的存放物料不明，应急处置没有针对性，大火慢延到甲类仓库1左右的第①、③号仓库。①、③号仓内的物品也受到不同程度的损毁。经过消防人员的奋力拼搏，9时45分左右，大火成功扑灭，临近甲类仓库1约50米距离的8个埋地储罐没有被大火波及，得以保全。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况

本起事故无人员伤亡，造成直接经济损60万元。

四、事故原因和性质

硝化棉是一种易燃易爆化学危险品，要求在阴凉、通风的库房内储存，库内温度不宜超过30℃。据调查，事发时仓内除可燃气体报警仪、防爆灯等设施外，没有其他电气设施，电线均为穿钢管导线。

（一）直接原因。

根据燃烧痕迹特征、证人证言和监控录像等资料，并经消防部门专业技术人员现场勘验，事故起因排除放火、遗留火种、电器线路短路火灾因素。据调查，事发前近一个多星期当地气温温度最低在28℃、最高在36℃之间，每天天气高温闷热。事发当天早上天气室外温度30℃左右。2017年7月27日下午，公司生产厂长（荣某洪）将8包硝化棉（总重200千克，型号15″）堆放到甲类车间1的②⑤号库房，并未对仓库进行通风降温，导致固态硝化棉自燃。违规储存固态硝化棉是导致本次事故发生的直接原因。

（二）间接原因。

1、明威化工公司安全生产主体责任不落实，安全管理制度不健全，安全生产责任制不完善，疏于管理、违章指挥、违章作业、有令不行、有禁不止、冒险蛮干的行为时有存在。

2、安全管理不到位。明威化工公司管理松懈，管理人员思想麻痹，在危险品仓库管理方面，没有执行危险品管理相关规定，未经有关部门审批报备，违规存放危险品（固态硝化棉存放要求是即进即出，以溶液形式在专用仓库存放）。

3、安全培训不到位，“三违”现象突出。明威化工公司没有严格执行安全生产培训规定，安全培训教育不力。企业负责人和仓储管理人员危险化学品安全知识匮乏，不熟悉危险物品的理化性能，缺乏相关安全管理知识。临时聘用人员没有进行“三级教育”上岗培训，安全生产知识严重不足。

4、管理人员思想意识淡薄，没有建立安全生产隐患排查制度。日常巡查制度不未落实，安全隐患排查不到位，作业人员发现隐患后未及时上报；应急救援演练不到位，应急救援知识缺失，妥善处理突发情况的能力缺乏。

（三）事故性质。

经调查认定，明威化工公司“7.28”火灾事故是一起生产安全责任事故。

五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

（一）公安机关已采取措施人员。

1、陈某，公司副总经理兼任安全主管，负有违规存放危险物品造成火灾事故管理责任，2017年8月4日被公安机关行政拘留，行政拘留5天。

2、荣某洪，公司厂长，兼任主管生产，负有违规存放危险物品造成火灾事故管理责任，2017年8月4日被公安机关行政拘留，行政拘留10天。

（二）行政处罚建议。

明威化工公司安全生产主体责任不落实，安全管理制度不健全，安全管理上存在很大的缺陷，隐患排查不力。有令不行、有禁不止，违章指挥、违章作业，严重违反《安全生产法》规定，违规储存危险化学品。因此，明威化工公司对事故发生负有主要责任。建议由南雄市安全生产监督管理局责令该企业停产整改，整改完成后经验收符合安全生产条件后，方可恢复生产。并依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》对其依法给予行政处罚。

六、事故教训及防范措施和建议

明威化工公司火灾事故暴露出当前一些危险化学品生产企业有章不循、违章作业，从业人员安全意识淡薄的现象仍然十分严重。这起事故虽未造成人员伤亡，但教训十分深刻，我们必须认真汲取事故教训，为防止同类事故的再次发生，提出如下防范措施和整改建议：

（一）明威化工公司必须深刻吸取事故教训，正视企业自身存在的问题，正确处理好经济效益与生产安全的关系，严格遵守国家法律法规，结合企业实际，全面清理、完善管理制度，从员工培训、作业现场、隐患排查等各个环节，狠抓管理，确保生产安全。

（二）明威化工公司要对受火灾冲击影响的仓库重建和有关装置的检测处理，应制订详细的实施方案并请专家进行安全评估；需继续使用的设备、管道等应委托专业机构评估，确认合格后才能继续使用。

（三）政府管理部门要加大安全监管力度，全面、准确地掌握园区企业涉及“两重点、一重大”企业（重点监管危险化学品、危险化工工艺和重大危险源）的安全生产状况，突出抓好易燃、易爆和有毒危险化学品以及储罐区等场所的安全监管，认真排查治理安全隐患，克服“严不起来、落实不下去”监管缺失现象，确保安全管理工作取得实效。

（四）要进一步加强应急管理和处置工作。 针对安全管理中存在的薄弱环节，对企业现有预案体系、应急运行机制进行认真细致的梳理， 并修订完善相关管理程序， 确保事故处置及时有效到位。