我国诺如病毒感染性腹泻流行现状及防制措施建议

诺如病毒(Norovirus，NoV)是从美国1968年一起腹泻暴发标本中被确认的 [1]。诺如病毒感染性腹泻(胃肠炎)以起病急，传播快，暴发多，呕吐多见为特征，因该病的症状以及多在冬季流行率上升，故被称为 “胃肠道流感”或“冬季呕吐病”。诺如病毒分5个基因组(GⅠ~GⅤ)，其中只有GⅠ、GⅡ和GⅣ可以感染人，而GⅢ、GⅤ分别感染牛和鼠 [2]。我国目前最常见的诺如病毒为GⅡ、GⅠ型[3,4,5,6,7]。GⅡ型含有至少21个基因亚型，毒株变异较快，其中GⅡ.4基因亚型近10年已引起3次全球性流行，分别由2006年GⅡ.4-2006Minerva变异株、2009年GⅡ.4-2009 New Orleans变异株和GⅡ.4-2012 Sydney变异株所致 [8]，成为全球重要的公共卫生问题之一。本研究对我国诺如病毒感染性腹泻(胃肠炎)的流行及防控工作现状进行了分析，结合国内外相关指南比较，为进一步加强我国诺如病毒感染性腹泻(胃肠炎)暴发监测和控制工作，更新技术指南，提出预防控制技术关键点的有关措施建议。

2006 2013年全国突发公共卫生事件报告系统资料及全国传染病信息报告系统诺如病毒腹泻暴发数据、2006 2012年全国病毒性腹泻监测网络诺如病毒监测数据等，中国疾病预防控制中心(CDC)及美国CDC诺如病毒暴发管理与预防控制技术指南、PubMed数据库、万方数据库有关诺如病毒感染的文献资料等。

对2006 2013年全国突发公共卫生事件报告的其他感染性腹泻暴发数据及病毒性腹泻监测点数据等进行整理分析，结合文献检索，对诺如病毒感染的流行病学、病原学、临床学以及监测系统特征、防控措施中存在的问题进行分析和归纳，对中国和美国诺如病毒感染预防控制技术指南进行比较，找出我国防控工作中的薄弱环节，并提出有关建议。

1998年中国CDC在部分地市开展了哨点医院儿童住院病例病毒性腹泻监测和研究工作[9, 10]，重点是5岁以下儿童轮状病毒感染性腹泻。2006年中国CDC在17个省份建立了病毒性腹泻监测网络。从每年监测数据显示，采集标本量达5000～7000份，并同时检测轮状病毒、诺如病毒、肠道腺病毒和星状病毒，可以了解病毒性腹泻病原谱，其中诺如病毒感染从2007年的11.2%上升至2011年的20.3%，2012年为15.3%。

通过全国“突发公共卫生事件信息报告系统”上报的感染性腹泻暴发疫情数据显示，自2006年起有诺如病毒感染性腹泻暴发疫情的报告。2006 2013年共报告诺如病毒感染性腹泻暴发疫情56起，病例4979例，平均每起89例，见表 1。暴发起数和病例数均呈逐年增加趋势，而罹患率逐年下降，无死亡病例报告。GⅡ.4-2006Minerva、GⅡ.4-2009 New Orleans和GⅡ.4-2012 Sydney 3个新变异株在我国病毒性腹泻监测哨点病毒腹泻病例及全国诺如病毒暴发病例中均分离到[3]。有关诺如病毒暴发疫情调查已发表文献显示，2006 2007年诺如病毒感染性腹泻暴发疫情12起(2006年4起，2007年8起)，而实际上报的暴发疫情起数只有6起，远低于文献报道的暴发数量。提示暴发疫情识别与报告还有待加强。

以上全国诺如病毒感染性腹泻暴发发生原因可归为三类。一是食物污染：食品在种植、加工、储存中被污染；饮食从业人员携带病毒；某些水产品在水体中被污染 [11]。二是生活饮用水污染：如井水因暴雨将粪便冲刷进水井而污染，水井因距离厕所等污染源太近，并且井壁非水泥砌筑渗透性强而被粪便污染；二次供水水箱污染；自来水管道破裂被污染；自来水停水恢复供水时虹吸作用造成污染；此外还有许多暴发是因桶装水生产不规范被污染。三是与患者密切接触或接触被病毒污染的环境和物品而感染：如与病例日常生活密切接触或处理病例粪便或呕吐物等经粪-口途径感染，或者病例呕吐时近距离接触经非肠道途径感染。但是所造成的疾病负担尚缺少系统资料。

诺如病毒感染性腹泻属于丙类传染病中除霍乱、痢疾和伤寒以外的其他感染性腹泻病，通过“全国传染病信息报告系统”进行实时报告。但我国尚无单独的诺如病毒胃肠炎的诊断标准，其诊断依据为《感染性腹泻诊断标准》 [12]，病例确诊主要靠采集标本进行病原学检测。目前大多数临床医院实验室和公共卫生实验室不能开展相应的病原学检测，因此，近年全国其他感染性腹泻报告病例中实验室确诊诺如病毒感染的个案不足报告其他感染性腹泻病例的0.001% [13]，尚不能进行诺如病毒感染性腹泻总体疫情的评估。

受诺如病毒GⅡ.4-2006Minerva变异株全球流行的影响，2006 2007年冬季病毒性腹泻暴发疫情明显增多。2006 2007年我国各地区病毒性腹泻监测和暴发应对能力较为薄弱，对诺如病毒感染性腹泻流行特征和疾病负担也缺乏了解，为了提高我国对诺如病毒腹泻暴发的识别和诊断能力，指导开展暴发调查和控制工作，2007年1月中国CDC紧急发布了若干技术指南 CanKaoWenXian_15 ，包括《诺如病毒急性胃肠炎暴发疫情的调查和处理》、 《诺如病毒急性胃肠炎的诊断治疗和疑似暴发疫情的判定》、 《人杯状病毒的检测》和《标本的采集、保存和运送》，成为各地开展实际疾病防控工作的重要参考依据，部分省份也依据该指南制定了本省诺如病毒感染性腹泻预防控制指南，对暴发疫情的及时发现报告和调查控制工作起到了积极的促进作用。

但是随着近年对诺如病毒感染特征和疾病负担相关研究取得更多进展，以及我国病毒性腹泻监测能力的提高，对我国诺如病毒感染性腹泻防控技术指南也亟待补充和更新。为此，我们对国内诺如病毒暴发调查处置技术指南与美国CDC相关技术指南的几个技术关键点进行了比较分析，见表 2，对其他感染性腹泻包括诺如病毒感染暴发调查报告中发现的一些技术关键点不正确或不恰当的措施或做法进行了归纳整理，见表 3，这些技术关键点措施的差异会直接影响暴发疫情的及时发现和控制成本及效果。总体归纳我国技术指南需围绕提高暴发发现及时性和控制措施的有效性两方面加以完善，这对动态掌握我国诺如病毒感染的疾病负担，降低疾病危害程度具有重要指导意义。

通过分析我国2007年版技术指南存在的局限性以及实际防控工作中需要解决的问题，参照最新研究进展以及美国CDC相关技术指南中有关要求，为了我国技术指南的更新及解决实际疾病防控工作遇到的问题，提出以下几个技术关键点的措施建议，具体包括：

建议首先应提高实验室病原学检测能力，并将我国诺如病毒感染性腹泻暴发的诊断标准调整为2例及以上实验室确诊病例，提高暴发发现的及时性。具体要求见表 3。

最常采用实时荧光定量反转录-聚合酶链反应 (real time fluorescent quantitative reverse transcription-polymerase chain reaction，real time RT-PCR)，RT-PCR (基因分型)，EIA/ELISA和RT-qPCR进行检测。EIA/ELISA试剂只能检测GⅠ、GⅡ型，这2型病原也是我国最常见的病原类型 CanKaoWenXian_7 ，但必须采用RT-PCR做基因亚型的检测，这对掌握不同病原的变化趋势十分重要。

诺如病毒不仅可以通过粪－口途径传播，而且可以通过呕吐喷出的气溶胶颗粒等非肠道途径传播，以及通过直接接触被污染的物体表面、食物或者水传播。它只需很低的剂量(≥18个病毒颗粒)就能感染人。患者发病后1~3天粪便中含有的病毒量较大，可达到每克粪便105~1011 病毒颗粒，具有极高的传播危险性 CanKaoWenXian_17 。免疫缺陷者感染了诺如病毒排毒可长达20~40 d，甚至长达56 d [18]。将近30%诺如病毒感染可能是无症状感染 CanKaoWenXian_19 ，因此病例和密切接触者管理均十分重要。具体管理措施建议见表 3。

诺如病毒是最常见的食源性和水源性急性感染性腹泻的病原。诺如病毒感染多在集体机构以暴发形式出现，如学校、医院、军队、幼儿园、养老院、体育场、餐馆和旅游区等。婴儿、儿童、老年人以及有免疫缺陷疾病等基础疾病的人，因抵抗力较弱，极易出现脱水和全身系统性功能紊乱而危及生命。因此，完善重点场所的预防及控制措施十分必要。具体措施建议见表 3。

根据诺如病毒感染的特点，针对不同人群的健康教育要点及相关措施建议见表 3。

本研究对我国诺如病毒感染性腹泻(胃肠炎)流行趋势、监测和临床诊断能力现状进行了分析，提出了加强我国诺如急性胃肠炎监测、暴发疫情流行病学调查及控制的对策建议。结果显示，我国2006 2013年诺如病毒感染性腹泻(胃肠炎)暴发疫情以及哨点医院儿童腹泻住院病例均呈上升趋势，与2006年我国扩大了全国病毒性腹泻监测网络，病毒性腹泻实验室检测和诊断能力有了明显提高有关，也与近年出现的诺如病毒3个新变异株引起了全球范围流行有关。只有全面掌握我国诺如病毒感染所造成的疾病负担，才能为制定控制策略提供可靠依据。

感染性腹泻、急性胃肠炎和食物中毒的名称在我国不同监测系统中使用，在疾病诊断名称上尚存在误解：认为“急性胃肠炎”病例不属于 “其他感染性腹泻病”，有些地区甚至为了规避传染病报告工作，只诊断“胃肠炎”或“食物中毒”。以上几个诊断关键要看是否是病原生物造成的感染性疾病。诺如病毒感染与其他感染性腹泻的鉴别主要依靠实验室检测诊断。感染性腹泻排除了霍乱、细菌性痢疾和伤寒副伤寒感染均属于法定传染病中的“其他感染性腹泻”，最后通过法定传染病信息报告系统进行报告。随着对病原诊断能力的提高，我国法定传染病报告卡和报告系统内容也面临着相应调整，特别要增加病例实验室诊断信息。

暴发监测是了解疾病发病特征和危险因素的重要手段。美国CDC及州卫生局颁布的诺如病毒暴发标准是在48 h出现2例或2例以上具有共同暴露史或其他流行病学关联的呕吐或腹泻等症状的确诊诺如病毒感染病例 [21]。2007年，中国CDC参照我国突发公共卫生事件报告的标准中有关其他感染性腹泻突发事件的分级标准，在诺如病毒流行病学调查指南中定义疑似暴发疫情的判定标准为：以村、居委会、学校、托儿所、养老院或其他集体为单位，1周内出现20例及以上病毒性胃肠炎病例 [14]。近年我国诺如病毒暴发平均每起暴发发病89人，暴发规模较大，危害性较大。虽然突发公共卫生事件报告的四级事件报告标准规定了其他感染型腹泻突发事件的报告标准是达到20例病例，但是根据诺如病毒暴发特征，及早干预可以明显降低暴发的规模和影响程度。因此，迫切需要更新暴发疫情报告标准，提高暴发发现的及时性和控制措施的有效性。

根据目前我国报告的诺如病毒感染性腹泻暴发的特征，学校和社区饮水污染所占的比例较高。此类危险因素可能导致较大的波及范围，极易形成公共卫生事件，需要引起各有关部门高度关注，因此，有必要建立部门间信息沟通机制，通过加强暴发监测的信息沟通，加强部门协作，减轻疾病暴发的危害。

本研究主要针对我国诺如病毒现有监测和报告系统报告的疫情现状，以及现行技术指南执行中存在问题较多的技术关键点进行分析、比较，而尚未涉及监测系统设置、技术措施的组织实施、质量控制等内容，因此，在今后修改我国诺如病毒监测系统设置及更新预防控制技术指南时需全面综合地考虑。