肠外营养多腔袋临床应用专家共识（2022）解读

           肠外营养是临床常规治疗方法，国内外指南中一致推荐规范应用“全合一”模式。肠外营养多腔袋将脂肪乳、氨基酸、葡萄糖等营养素分组封装于2个或3个腔组成的非聚氯乙烯软袋中，在使用时将内腔分隔带打开。多腔袋制剂有多种规格，具有处方合理、质量标准严格、即开即用等特点，可减少处方和配制差错，减少血流感染，满足多数患者的临床营养需求  。

      针对肠外营养多腔袋在国内临床应用中的不规范现象，中华医学会肠外肠内营养学分会组织国内普通外科、重症医学科、消化科、老年医学、营养科、临床药学和循证医学等领域专家，遵循最新临床指南编撰国际标准，收集肠外营养多腔袋临床最新证据，参考国内外相关指南或共识，结合中国专家临床经验等，撰写本共识。

【关键词】

      胃肠外营养；营养支持；全合一；多腔袋；专家共识。

问题：肠外营养的作用？

共识 1：

      肠外营养能够为患者提供人体所需的营养代谢底物、维护器官功能、减少体重丢失、促进创伤愈合，以及维持需要营养支持婴幼儿的生长发育（证据级别A，强推荐，98.2%）。

肠外营养包括全肠外营养和补充性肠外营养。全肠外营养指患者需要的营养素均经静脉途径输入、不经或不能经胃肠道摄入。补充性肠外营养又称部分肠外营养，指肠内营养无法满足能量目标需要量（通常为≤60%）时，通过静脉途径补足所需营养素。补充性肠外营养可以在肠内营养维护肠屏障基本功能的基础上，通过肠外营养来满足患者对能量和蛋白质的需求，促进蛋白质合成，纠正营养不足或维持营养状态，以减少并发症，改善临床结局。

问题：如何确定肠外营养处方中的能量和蛋白质目标需要量？

共识 2：

      肠外营养的能量目标需要量可通过间接测热法获得，也可按照25~30 kcal·kg－1·d－（1 1 kcal=4.184 kJ）进行估算；蛋白质目标需要量为 1.0~ 1.5 g·kg－1·d－（1 证据级别B，强推荐，98.2%）。

共识 3：

      危重症患者早期应激阶段适当减少目标需要量有益于预后（证据级别 B，强推荐 ，99.5%）。

对于严重创伤或危重症患者，第1周提供能量目标需要量的70%更适合创伤应激的代谢特点。在保证能量需要量的前提下，补充蛋白质可有效纠正负氮平衡、修复损伤组织及促进蛋白质合成。

问题：肠外营养处方中如何选择脂肪乳剂？

共识 4：

      建议葡萄糖和脂肪乳共同供能，脂肪供能一般占非蛋白质供能的 30%~50%，可根据疾病和代谢状态进行调节（证据级别 B，强推荐，99.1%）。

共识 5：

      危重症患者在应激状态下对葡萄糖利用率降低，脂肪的供能比例可适当增加（证据级别C，弱推荐，94.5%）。

共识 6：

      与大豆油长链脂肪乳剂相比，中‑长链脂肪乳剂可改善脂代谢、减轻对免疫功能和肝功能的影响；鱼油脂肪乳剂可调控机体炎症反应；橄榄油脂肪乳剂可减轻脂质过氧化；多种油脂肪乳剂优化了脂肪酸配方，利于临床获益（证据级别B，弱推荐，97.7%）。

问题：“全合一”肠外营养有什么临床优势？

共识 7：

      “全合一”肠外营养更符合机体生理代谢过程，与单瓶输注相比，能够减少代谢并发症、降低患者发生不良结局的风险（证据等级B，强推荐，99.1%）。

共识 8：

      “全合一”肠外营养包括医师制定处方后在静脉药物配制中心完成的“院内配制”和工业化生产的“多腔袋”两种形式，应根据患者病情需要，合理使用（证据级别C，强推荐，99.5%）。

“全合一”肠外营养是将机体所需的宏营养素（葡萄糖、氨基酸和脂肪乳）、微营养素（维生素和微量元素）、矿物质和水等在符合要求的洁净环境下，按照一定比例和顺序混合在一个包装袋中，由外周或中心静脉输入体内的方法。与单瓶输注相比，这种方法可充分混合各种营养成分，使之达到合理的配比，更加符合生理需求，有利于机体的合成代谢。

问题：肠外营养多腔袋的定义和特点是什么？

共识 9：

      肠外营养多腔袋是工业化的“全合一”肠外营养混合液，包含人体代谢所需的宏营养素和电解质，采用了标准化肠外营养配方（证据级别C，强推荐，95.4%）。

共识 10：

     多腔袋制剂中包含多种电解质，受限于稳定性，维生素和微量元素较少。可根据临床需要，通过多腔袋上的加药口添加患者所需营养素（证据级别D，弱推荐，95.4%）。

共识 11：

      多腔袋制剂有多种规格，具有处方较合理、质量标准严格、即开即用等特点，可减少处方和配制差错，满足大多数患者的临床营养需求（证据级别C，强推荐，96.8%）。

问题：肠外营养多腔袋具有哪些临床优势？

共识 12：

      多腔袋简化了静脉药物配制环节，可减少微粒和微生物污染，减少血流感染（证据级别 B，强推荐，98.6%）。

共识 13：

     多腔袋可节省人力成本，缩短住院时间，降低医疗费用，具有较好的卫生经济学效益（证据级别A，强推荐，94.1%）。

问题：肠外营养多腔袋适合哪些患者？

共识 14：

      多腔袋制剂采用标准化肠外营养配方，适合病情稳定和需要短期肠外营养的患者；对于需严格限制液体和电解质摄入、存在严重的电解质紊乱、有特殊的营养素和液体量需求的危重症患者，建议给予可院内配制的肠外营养处方（证据级别B，强推荐，98.6%）。

共识 15：

     多腔袋可用于家庭肠外营养患者，以减少血流感染风险（证据级别C，弱推荐，95.9%）。

共识 16：

      多腔袋可作为肠外营养的初始选择或在紧急情况下使用，以避免因处方和配制过程繁琐而延误治疗（证据级别C，弱推荐，95.9%）

问题：肠外营养多腔袋选择何种输注途径？

共识 17：

      根据混合后的渗透量浓度选择外周静脉（≤900 mmol/L）或中心静脉（>900 mmol/L）输 注。渗透量浓度建议使用公式估算（证据级别 B，强推荐，98.6%）。

共识 18：

     多腔袋使用中应确保同一静脉通路的药物相容性，必要时咨询药师（证据级别C，弱推荐，99.1%）。

渗透量浓度指每升溶液中所含渗透活性粒子（分子或离子）的量（mmol），人体血液渗透量浓度的正常值范围为 285~310 mmol/L。美国肠外肠内营养学会推荐使用简便公式估算肠外营养液的渗透量浓度，即渗透量浓度（mmol/L）=［葡萄糖（g）×5+氨基酸（g）×10+20%脂肪乳（g）×（1.3~1.5）+电解质（mmol）］/总体积（L）［29］。

建议使用更适合国内处方习惯的公式：渗透量浓度

（mmol/L）=（9.66A+7.88G+3.52F+36.4Na+27.55K+3.38P+7.46W-250）/V；其中 A 为氨基酸（g），G 为葡萄糖（g），F为脂肪乳（g），Na为氯化钠（g），K为氯化钾（g），P 为甘油磷酸钠中的磷（g），W 为微量元素（ml），V为总体积（L）［30］。

问题：肠外营养多腔袋应用中的并发症有哪些？应如何防治？

共识 19：

      多腔袋应用的并发症主要有感染性并发症、肠外营养相关性肝病、代谢性并发症等（证据级别B，强推荐，98.6%）。

共识 20：

     为减少多腔袋污染，应控制加药次数，并遵循无菌操作原则（证据级别 C，强推荐，99.1%）。

共识 21：

      多腔袋中包含的电解质较少，长期应用时，应加强监测以减少代谢性并发症（证据级别 D，强推荐，99.1%）。

问题：肠外营养多腔袋如何进行混合加药？

共识 22：

      建议先混合葡萄糖与氨基酸腔，再混合脂肪乳腔，混合时多次翻转袋体；添加其他营养素需经药师审核，并注意药物的相容性和稳定性（证据级别D，弱推荐，98.2%）。

问题：肠外营养多腔袋如何保存？

共识 23：

      多腔袋常规置于4~25 ℃环境中密闭保存，不得冰冻；多腔袋混合后，如未添加药物可保存 24 h；添加药物后应立即使用，或于 2~8 ℃保存，保存时间不超过24 h（证据级别D，弱推荐 ，98.2%）。

（河南宏力医院 李慧媛）

参考文献：中华医学会肠外肠内营养学分会 . 肠外营养多腔袋临床应用专家共识（2022）[J]. 中华外科杂志, 2022, 60(4): 321-328.