验光配镜必备技能

图2 检影镜结构

点状光检影镜投射到检查眼的光是点状的，观察影动比较方便和准确，而带状光投射到检查眼的光是呈带状，便于确定散光的轴向

检影验光原理

检影的目的实际上是寻找被检者的远点，并且将远点调整到无穷远处。所以，首先是要了解远点的概念。

01

远点

远点是当眼处于非调节状态（静息状态）时，与视网膜黄斑中心凹发生共轭关系的物空间物点的位置。当调节放松时在物空间与眼底视网膜黄斑共轭的一点。在检影时，可以利用共轭点的可逆性，通过检影镜照亮视网膜，找到与黄斑共轭的远点，有了远点的位置就可以得出眼球光学系统的屈光力。根据光路可逆原理，此时可以将视网膜看作做是一个光源。如果用平行光线照亮视网膜，那么根据眼的屈光不正类型不同，反射回来的光线也会不同。

欲将远点移至无穷远处，近视眼需要负透镜来实现，远视眼需要正透镜来实现，散光眼需要环曲面透镜来实现。检影时，检查者手持检影镜将光斑投射到被检者眼底，并沿一定方向来回或上下移动检影镜，通过窥孔观察光斑移动方向并判断被检眼的远点（far point）是在检查者眼平面、眼前还是眼后 （图3），根据判断的结果在被检眼前放置具有一定屈光力的镜片，当放置的镜片使被检眼的眼底反光恰好聚焦在检查者眼平面时，就可以获得被检眼的屈光不正度数。

图3 不同屈光状态的远点

正视眼的远点在无穷远处；近视眼的远点在眼前有限距离；远视眼的远点在眼后有限距离

02

影动

通过检影镜的窥孔，可以看到在被检者瞳孔中形成的红色反射光。如果移动检影镜，会发现反射光随之移动。反射光移动的方向是由远点和检查者眼睛之间的位置关系决定的，即远点是位于检查者眼前还是眼后。

图4 影动

逆动是被检眼反射光移动的方向与检影镜移动方向相反；顺动是被检眼反射光移动方向与检影镜移动方向相同；中和是反射光充满瞳孔，没有移动

03

影动的要素

在检影验光中，有四个需要注意的要素，即影动的方向、速度、亮度和宽度。技术精湛的验光师，通过这四要素能瞬间判断出被检者的屈光状态以及屈光力大小。

04

寻找中和点

检影是找到被检者的远点，而检影验光的过程实际上就是寻找中和点的过程。前面提到中和点是一个区，是顺动转逆动或逆动转顺动的转折区。刚开始进行检影者，找中和点比较困难，有时还差一点接近中和，而有时中和已经过了，如何判别刚好到达中和点，可以从以下三个方法入手：

05

工作镜及工作距离

原理上在无穷远处检影时效果最好，但在实际工作中却无法实现。因此需要在眼前放置一定度数的工作镜。模拟在无穷远处检影的状态。工作镜的焦距与检影距离一致。例如：检查者与被检者之间的距离为50cm，距离的聚散度为2D，则在被检眼前所加的工作镜为＋2.00D。

合适的工作距离有利于检影。距离太近（如33cm）检影，虽然利于观察反射光，但是距离较近，造成的聚散度偏大，若检影距离稍有偏差几厘米，检影结果误差会较大；且工作距离太近，中和区就会比较小，可能会导致增大判断的误差；距离太远（如1.5m），反射光偏暗，不利于观察影动，而且在被检者眼前增减镜片时，检查者需要不断地站起和坐下，无形中延长检影时间。比较适宜的检影距离，验光师如果是女士的话可以选择67cm检影，是男士可以选择1m检影。这样的距离更换镜片方便（约一臂之长），反射光适宜，聚散度合适，距离长短也便于把握。

检影过程中误差的控制

检影过程中，以下两点要引起重视：

被检者应双眼同时睁开注视远处大视标，避免遮挡。

被检者应双眼同时睁开注视远处大视标，避免遮挡。

1. 建议初学者平时练习双眼都能检影。如果验光师只采用优势眼检影，易遮挡被检者，使其无法注视远处的视标，调节不能放松，导致检影结果出现误差。在检影过程中要求验光师保持双眼自然睁开，不要眯眼，只用一眼检影，长时间会造成疲劳。

2. 要求被检者双眼睁开。研究发现双眼同时注视视标调节更容易放松。在检影时，被检者的视线有可能没有精确地位于视轴上，即出现检影误差。检影时若偏离视轴10°以外就会导致明显的结果误差。所以在检影过程中，要求被检者双眼自然睁开，注视远处的大视标，不要注视检影镜灯光或验光师。在整个检影过程中，被检者应该保持眼部放松和注视稳定状态。

3. 雾视或睫状肌麻痹检影验光。在小瞳检影时，某些调节异常的被检者，没有处于放松的状态（多见于假性近视、低度远视），调节的产生会对结果造成影响，导致验光结果偏负。针对此类被检者，应该采取雾视或睫状肌麻痹的方式。雾视是指在双眼前增加正透镜，人为地将屈光处于低度近视状态（要造成1.50D左右的近视效果），使成像在视网膜前，诱发调节机制，使调节放松。某些特殊情况的被检者需要睫状肌麻痹验光，例如：首次验光的儿童、有内斜的远视儿童或其他复杂性屈光不正的被检者。

4. 检影时一定要保留右眼的检影结果，再进行左眼的检影，左眼检影结束后，还要再次对右眼复核，以确保右眼的调节已经得到完全放松。

检影验光的操作步骤

01

准备

1. 将室内光线调暗。

2. 请被检者摘掉眼镜，调整坐椅高度使其眼睛与检查者的眼睛在同一水平线上。

3. 选择适合被检者瞳距的试镜架。如果使用综合验光仪检影，则需调整综合验光仪，放置合适的瞳距和工作镜。用酒精棉将试镜架或综合验光仪与被检者接触部位消毒。

4. 出示远视力表0.05视标并叠加红绿背景；如果低视力病人看不清0.05视标，请病人注视远处能看清的物体。

5. 被检者双眼处于开放状态，要求其双眼自然睁开并注视远处视标。

6. 告知被检者发现视线被遮挡时要及时报告。

7. 检查者采取惯用的检影距离并保持不变。

02

操作步骤（以带状光检影镜为例）

1. 检查者一手持检影镜，大拇指放在套管处，用大拇指来旋转套管，通过大拇指转动套管来改变投射光带的方向；用右眼检影时，右手举起检影镜靠近右眼眉弓处，用左眼检影时，左手举起检影镜靠近左眼眉弓处 （图1）。

图1 验光师手持检影镜

检影验光时，验光师检查病人右眼，手持检影镜放置靠近右眼眉弓处，大拇指放置在套管处，旋转套管，改变投射光方向

2. 360°旋转带状检影镜的套管，观察反光影有无破裂现象、有无宽度变化现象，以及有无歪斜现象，帮助检查者判断被检者屈光不正的性质。

（1）瞳孔中的反光影与瞳孔外的光带投照影是连续的（即没有破裂现象），则反光影是球光；瞳孔中的反光影与瞳孔外的光带投照影不连续的（即有破裂现象） （图2），则反光影是散光。

图2 破裂现象

A. 光带不在主子午线上——散光； B. 光带在主子午线上——球光

（2）旋转套管360°后，若反光影是球光，瞳孔中的影像宽度在各个子午线上保持不变；若反光影是散光，瞳孔中的影像宽度在不同子午线上将发生变化 （图3）。

图3通过宽度变化现象来判别和确定散光眼的主子午线

A. 在所有子午线上光带粗细相同→球性屈光不正； B. 在垂直方向与其他方向子午线粗细不同→散光性屈光不正

（3）如果被检者有散光，检影镜光带在散光的两条主子午线上移动，瞳孔中的反光影与瞳孔外的光带透照影会平行移动；如果光带未在散光的主子午线上移动，瞳孔中的反光影将与瞳孔外的光带透照影的移动方向不一致（歪斜现象）。此时，旋转套管，让瞳孔中的反光影与瞳孔外的光带透照影平行移动，然后将检影镜光带变成最窄，观察此时光带所在试镜架或综合验光仪上的位置，即为散光的两条主子午线之一所在的轴位 （图4）。

图4 利用歪斜现象确定散光的主子午线

使用带状光检影时，当瞳孔中的反光影与入射光方向不一致，可旋转套管，使两条光带平行，从而确定散光轴向

3. 根据所观察到的影动方向，在被检眼前加合适的矫正镜片，直到影动变为中和为止。顺动加正透镜，逆动加负透镜。

4. 如果反光影是散光，首先要通过步骤2确定两条主要的子午线，然后分别中和两个子午线上的屈光不正。其中一条子午线需用球镜去中和，而另一条子午线要用柱镜去中和。

（1）当检影达到中和时，可以通过改变套管的位置（平面镜位置或凹面镜位置）判断是否真正中和。在真正中和的条件下，不管套管在何位置，观察各个子午线上都是中和的，如果某些子午线上没有达到中和状态，说明没有真正中和，那么必须做出相应的调整。

（2）如果在综合验光仪上预先设定了工作镜，则检影时所加的中和镜片度数即为最后的检影结果。如果没有加工作镜，则需要对最终结果进行换算，即在中和镜片的度数上减去工作镜。

例如，工作距离为1米检影时，工作镜则为+1.00D，检影综合度数为-3.50D，则最终结果为（-3.50D）-（+1.00D）= -4.50D。

（3）将最终结果置于被检者双眼前，分别检查检影后单眼的视力情况，并加以记录。

5. 记录

（1）分别记录每只眼的矫正度数。

（2）分别记录每只眼的矫正视力。

部分眼疾检影验光时的注意事项

01

角膜屈光手术后

做过角膜屈光手术的病人进行验光，电脑验光值往往与实际屈光状态有较大的差距，因此不能以电脑验光值作为参考，而应参考检影验光值，但是由于角膜中央切削变得平坦，检影时中央区影动和周边影动不同，需要排除周边影动的影响。

02

白内障术后无晶状体眼

由于无晶状体眼睛的屈光状态呈高度远视，因此检影时可先在病人眼前放置+10.00D镜片，以便看清影动，再按检影法找到中和点，确定屈光度。无晶状体眼丧失调节功能，看近视需近附加+3.00D左右。

03

马方综合征病人

马方综合征病人的眼部表现主要有晶状体状脱位或半脱位、高度近视、白内障、视网膜脱离、虹膜震颤等。验光时应以检影为主，主要关注瞳孔中央区影动。

04

圆锥角膜病人

圆锥角膜病人由于角膜的前突减薄，出现不规则散光。病变初期检影验光可检出散光，或可观察到剪动现象，此时关注角膜中央区影动进行中和。严重时，检影可观察到有油滴样异常影动，不规则，无法中和。电脑验光初期可显示屈光度和角膜曲率，严重时电脑验光屈光度往往偏高或不显示，可通过角膜地形图数值进行插片配合裂隙片验光。

本文选自《中国县级医院眼科验光教程》，人民卫生出版社出版。

主编王宁利 焦志毅

副主编唐萍 吕燕云 刘丽娟

编者马娜 王宁利 王艳霞 冯祎 吕燕云

刘立洲 刘丽娟 李仕明 肖华 吴敏 辛贺京

张阳 夏强 郭寅 唐萍 傅佳 焦志毅

ISBN978-7-117-24456-5

出版时间2017年8月

来源 | 人卫眼科

值班编辑 | 杨诚 总编 | 张玲

合作/投稿邮箱 | [email protected]

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