泌尿系统感染诊治及防控要点

第一章呼吸系统感染

第一节典型病例

一、金黄色葡萄球菌肺炎

二、大肠埃希菌肺炎

三、鲍曼不动杆菌肺炎

四、铜绿假单胞菌肺炎

五、嗜麦芽寡养单胞菌肺炎

六、屎肠球菌肺炎

七、白色念珠菌肺炎

八、曲霉菌肺炎

第二节医院获得性肺炎诊治及防控要点

一、医院获得性肺炎概述

二、医院获得性肺炎特点

三、医院获得性肺炎流行病学特征及发病机制

四、医院获得性肺炎诊断要点

五、医院获得性肺炎治疗

六、医院获得性肺炎预防控制措施

第二章血液系统感染

第一节典型病例

一、金黄色葡萄球菌菌血症

二、铜绿假单胞菌菌血症

三、嗜麦芽寡养单胞菌菌血症

四、热带念殊菌菌血症五、金黄色葡萄球菌导管相关性血流感染

六、铜绿假单胞菌导管相关性血流感染

七、近平滑念珠菌导管相关性血流感染

第二节导管相关性血流感染诊治及防控要点

一、导管相关性血流感染概述

一、导管相关性血流感染特点

三、导管相关性血流感染流行病学特征及发病机制

四、导管相关性血流感染诊治要点及注意事项

五、导管相关性血流感染预防控制措施

六、导管相关性血流感染预防要点

七、绩效考核方法

第三章腹部和消化系统感染

第一节典型病例

一、福氏志贺菌感染性腹泻

二、诺如病毒感染性腹泻

三、白色念珠菌感染性腹泻

四、难辨梭状芽胞杆菌抗菌药物相关性腹泻

五、铜绿假单胞菌腹腔感染

第二节腹部和消化系统感染诊治及防控要点

一、概述

二、腹部和消化系统的医院感染的特点

三、腹部和消化系统感染的流行病学特征及发病机制

四、腹部和消化系统感染的治疗要点

五、腹部和消化糸统感染的预防控制措施

第四章中枢神经系统感染

第一节典型病例

一、金黄色葡萄球菌中枢神经系统感染

二、溶血性葡萄球菌中枢神经系统感染

三、阴沟肠杆菌中枢神经系统感染

四、鲍曼不动杆菌中枢神经系统感染

五、克柔念珠菌中枢神经系统感染

六、曲霉菌中枢神经系统感染

第二节中枢神经系统感染诊治及防控要点

一、中枢神经系统感染概述

二、中枢神经系统感染的临床特点

三、中枢神经系统感染的流行病学特征及发病机制

四、中枢神经系统感染的诊治要点

五、中枢神经系统感染的预防控制措施

第五章泌尿系统感染

第一节典型病例

一、屎肠球菌泌尿系统感染

二、大肠埃希菌泌尿系统感染

三、白色念珠菌泌尿系统感染

第二节泌尿系统感染诊治及防控要点

一、泌尿系统感染概述

二、泌尿系统医院感染特点

三、泌尿系统医院感染流行病学特征及发病机制

四、泌尿系统医院感染诊治要点

五、泌尿系统医院感染预防控制措施

第六章手术部位感染

第一节典型病例

一、人葡萄球菌I类切口手术部位感染

二、铜绿假单脆菌I类切口手术部位感染

三、金黄色葡萄球菌Ⅱ类切口手术部位感染

四、大肠埃希菌Ⅱ类切口手术部位感染一

第二节手术部位感染诊治及防控要点

一、手术部位感染的诊治

二、手术部位感染的防控要点

第七章皮肤软组织感染

第一节典型病例

第二节皮肤软组织感染诊治及防控要点

一、皮肤软组织感染概述

二、皮肤软组织感染特点

三、皮肤软组织感染流行病学特征及发病机制

四、皮肤软组织感染诊治要点一

五、皮肤软组织感染预防控制措施

第八章骨、关节感染

第一节典型病例

一、凝固酶阴性葡萄球菌关节感染

二、鲍曼不动杆菌关节感染

第二节人工关节置换术后感染诊治及防控要点

一、人工关节置换术后感染概述

二、人工关节置换术后感染流行病学及病原学

三、人工关节置换术后感染发病机制

四、人工关节置换术后感染诊断与治疗

五、人工关节置换术后感染危险因素分析

六、人工关节置换术后感染防控措施

第九章多部位感染

第一节典型病例

第二节多部位感染诊治及防控要点

一、多部位医院感染概述

二、多部位医院感染的特点

三、多部位感染的防控

1.泌尿系统感染概述

泌尿系统感染又叫尿路感染(UTI)，是由病原微生物引起的尿路炎症。根据感染部住不同可分为上尿路感染（累及肾、肾盂、输尿管）和下尿路感染（累及膀胱、尿道）。引起泌尿系统感染的病原体主要是细菌，其他还包括病毒、真菌、立克次体、螺旋体、寄生虫等。本节主要讨论与医疗和护理有关的泌尿系统感染。在医院感染中，泌尿系统感染是最常见的感染类型之一。在美国，泌尿系统感染排在所有医院感染的首位，感染率为36%。在我国医院感染中，泌尿系统感染占13.8%～26.7%，居医院感染的第二位，仅次于呼吸道感染。其中80%～90%发生在泌尿道器械操作，主要是导尿管的插入术后。其相关因素有导尿管置入方法、导尿管留置时间、导尿管护理质量、宿主的易感性等。2000年美国的一项前瞻性研究显示，导尿管相关的尿路感染(CAUTI)会让每个住院患者多支出医疗费589美元。医源性尿路感染不仅使患者住院时间延长、医疗费用增加，甚至导致患者死亡。

无论在医院还是家庭护理中，导尿管相关的尿路感染的发生率均很高。国外2000年的研究指出，留置导尿管2～10天的患者26%出现菌尿症。留置的导尿管可以在24～48小时内形成细菌计数>105cfu/ml的菌尿症。但是对于尿潴留、尿路阻塞和尿路手术的患者，导尿是必不可少的操作。20世纪20年代，Foley发明了气囊导尿管，开始的数十年里，导尿管将尿液引流到床旁的桶里，叫作开放式集尿系统。20世纪60年代，发明了密闭的塑料袋，用来收集尿液，隔绝了尿路与外界环境，使菌尿症的发生率降低，出现的时间推迟，但不能从根本上杜绝菌尿症的发生。

2.泌尿系统医院感染特点

（一）病原学

女性尿道距肛门较近，其病原菌主要来源于肛门部位的细菌。男性多以交叉感染为主。

肠道内细菌，包括大肠埃希菌，肠杆菌、克雷伯杆菌、肠球菌等，是导尿管相关尿路感染最常见的病原茵。约2/3女性和1/3男性患者的泌尿系统感染病原菌是以往尿道和直肠的携带菌，属于内源性感染。消毒不合格的器械或者医护人员的手可能将环境或皮肤表面的细菌在医疗操作时带入患者的泌尿道，因此，假单胞菌、沙雷菌、凝固酶阴性葡萄球菌、不动杆菌和其他微生物也会导致导尿管相关的尿路感染，属于外源性感染。长时间留置导尿管的患者可能有多重细菌和真菌感染。假丝酵母菌也是重症监护病房(ICU)患者尿培养常见的致病菌。经验性使用广谱抗菌药物和抗真菌药会导致耐药细菌和真菌的产生。

2009年曾成林等分析某市人民医院检验科699例尿液培养阳性的尿路感染标本病原菌分布及其对抗菌药物的敏感性。革兰阴性杆菌占75.59%，其中大肠埃希菌占60.33%，其次为变形杆菌、铜绿假单胞菌、克雷伯杆菌、阴沟肠杆菌、产气肠杆菌。革兰阳性球菌占24.41%，其中肠球菌属占15.67%，其次为葡萄球菌、链球菌、棒杆菌。真菌占1.39%。大肠埃希菌对氨苄西林的耐药率最高(80.63%)，对复方磺胺甲喂唑（新诺明）耐药率达60.10%，对疃诺酮类药物的耐药率为41.45%～73.60%。

研究还发现，在医院的不同部门泌尿系统感染的病原菌种类分布可能有很大差异，表5-1列举了Carr等的研究中ICU和整个医院范围内泌尿系统感染病原菌的分布情况。

（二）危险因素

泌尿系统感染的风险取决于一系列因素(见表5-2)，包括患者自身因素（年龄、性别、组织解剖学特点和基础疾病等）和医疗因素，下面列举引起泌尿系统感染发生的一些常见危险因素：

1．年龄

随着年龄的增长，人体泌尿系统的生理功能会发生一些改变，男性常患有前列腺增生，女性常因骨盆底肌肉松弛而出现膀胱膨出、尿失禁、尿潴留，这些都会增加泌尿系统感染的风险。刘晓玲等调查发现，16～40岁患者尿路感染率为5.26%( 1/19)，41～60岁患者尿路感染率为56.28% (18/32)，61～86岁患者尿路感染率为67.35%( 33/49)，随着年龄增长尿路感染率依次增长。丁萍等报道60岁以上的患者医院尿路感染发生率是60岁以下患者医院尿路感染发生率的1倍。年龄越大，尿路感染的发生率越高。

2．性别

几乎一半的女性一生中都至少经历过一次膀胱炎。因为女性尿道短而直，而且尿道括约肌薄弱，细菌很容易从尿道侵入膀胱；其次是女性的尿道口与阴道、肛门靠得较近，易受肠道正常寄生的大肠埃希菌的污染，所以尿路感染率高于男性。汪红等调查了432例患者，泌尿系统感染的发生率女性为9.2%( 21/214)，男性为3.2%( 8/218)．女性感染的发生率明显高于男性。

3．患者的基础状况

全身健康状况会影响到泌尿系统感染的发生率。导致尿道阻塞的疾病或基础状况，例如遗传学异常、前列腺增生、肾结石等，会增加泌尿系统感染的风险。糖尿病、慢性肾衰竭、营养不良、长期使用糖皮质激素和免疫抑制剂的患者发生泌尿系统感染的几率也很高。缺少良好的卫生习惯、尿不尽或尿失禁都会增加泌尿系统感染的风险。

4．与留置导尿管相关的因素

绝大部分医院感染所包含的泌尿系统感染都与留置导尿管有关。插导尿管的方法、导尿管留置时间以及护理质量等都与泌尿系统感染的发生有关。

(1)插导尿管的方法：

尿道口内1～2cm处常有少量细菌，且邻近肛门，易受粪便、分泌物等污染。如果插管时导管末端被污染，则容易造成尿路感染。Barford等用体内插管和体外膀胱模型插管研究导管末端被污染后细菌的繁殖情况，结果显示，插管时污染了导管的末端是导致细菌沿管内、外壁进入膀胱的主要原因。插管时不考虑患者的具体情况（如精神紧张、尿道有狭窄、异物等）而强行插管，容易造成组织损伤；选择的尿管过粗，不但会产生剧烈刺激，而且易导致组织损伤。这些损伤组织可成为细菌入侵的部位。

(2)导尿管留置时间：

导尿管长期置于尿道内，影响尿道的正常生理环境，削弱了尿道对细菌的防御功能等，致使细菌逆行至泌尿道内而引起感染。随着导尿管在尿道留置时间的延长，尿路感染的发生率逐渐增高。Wald等回顾性研究2001年美国2965家急救医院的35 904例接受大手术的患者，86%在围术期留置了导尿管，其中50%的患者留置时间>2天，这些患者尿路感染的发生率是留置时间6天与泌尿系统感染的发生有直接且强烈的相关性。患者留置导尿管30天以上，几乎100%发生泌尿系统感染。国内也有类似的研究报道。陈云霞调查发现，插尿管当天发生尿路感染的人数占所有插管患者的4.1%，留置导尿管3天、7天、11天，尿路感染的发生率分别为11%、26%，72%。徐敏等报道，30例留置导尿管的患者，3、7和10天菌尿出现率分别为26.17%、66.17%和93.13%。长期留置尿管>30天或终生带管的患者几乎100%出现菌尿。

(3)护理质量：

留置尿管时，采取有效的方法对会阴部及尿道进行消毒，对降低导尿管相关的尿路感染的发生率至关重要。尿管固定不当、集尿袋过高导致尿液反流也是造成感染的原因。

5．抗菌药物的使用：

不合理地使用抗菌药物是引起尿路感染的主要危险因素之一。岳素琴等调查233例尿路感染病例，在感染前有91.4%的患者使用过抗菌药物，说明广谱抗菌药物长期应用不但不能有效地预防尿路感染，而且还可以导致体内菌群失调，造成耐药菌株增加，引发二重感染。长期预防性使用抗菌药物使真菌性尿路感染明显增多。

（三）临床特点

根据美国感染疾病协会对泌尿系统感染的定义，将泌尿系统感染分为六类：无症状菌尿／无症状泌尿系统感染、急性单纯泌尿系统感染、急性非梗阻性肾盂肾炎、复杂性泌尿系统感染、脓尿、症状性泌尿系统感染。它们各自的特点如下：

1．无症状菌尿／无症状泌尿系统感染

患者无泌尿系统感染的症状或体征，但是尿培养检查培养出一定数量的细菌。

2．急性单纯泌尿系统感染：

泌尿系统组织结构正常的患者，有尿频、尿急、尿痛、排尿困难等膀胱感染的症状，往往与遗传和不良卫生习惯有关。

3．急性非梗阻性肾盂肾炎有腰痛、脊肋角叩痛等症状的泌尿系统感染，往往伴发热，它在急性单纯性泌尿系统感染的基础上发生。

4．复杂性泌尿系统感染：

泌尿系统组织结构或功能异常的患者，发生症状性泌尿系统感染，累及膀胱或肾脏。

5．脓尿：尿中有大量多形核粒细胞，是泌尿系统感染炎症反应的表现。

6．症状性泌尿系统感染(SUTI) ：SUTI必须满足以下4条中的至少1条：

(1)患者必须有以下症状和体征中的至少1项，并且可以除外引起这些症状和体征的其他原因：

①发热（体温>38℃），尿频，尿急，尿痛，排尿困难；

②尿培养细菌数>105cfu/ml，并且≤2种病原菌。

(2)患者必须有以下症状和体征中的至少两项，并且可以除外引起这些症状和体征的其他原因：发热（体温>38℃），尿频，尿急，尿痛，排尿困难，并且至少合并以下1项：

1)尿硝酸盐阳性。

2)脓尿（尿白细胞浓度≥103／ml或尿白细胞≥3／高倍视野）。

3)尿革兰染色可见细菌。

4)至少两次尿培养出现相同的病原菌（革兰阴性菌或腐生葡萄球菌）≥l02/ml。

5)医师诊断的泌尿系统感染。

(3)1岁以内的患者必须有以下症状和体征中的至少1项，并且可以除外引起这些症状和体征的其他原因：

①发热（体温>38℃），低体温（直肠温度38℃），低体温（直肠温度