溶血性贫血概述

溶血性贫血概述

一、i疾病概述

溶血性贫血(hemolytic1anemia，lHA)简称溶贫，l是指由于某种原因使红细胞过早发生破坏，l超过了骨髓代偿能力所引起的一类贫血。溶血现象是指红细胞破坏和代偿增生达成新的平衡而机体未出现贫血的状态。正常人骨髓有强大的代偿功能，l当机体对红细胞的需求量增加时，l骨髓造血功能可增加到正常的6～8倍。溶血性贫血的诊断一般较容易，l但查找溶血的病因较为困难。目前已将生物化学、i免疫学、i分子生物学、i遗传学等测定手段，l应用到对溶血性贫血的病因诊断中。

【溶贫分类】

溶血性贫血有多种分类法，l耳前尚无相当完善的分类。①根据临床病程分类：i分为急性和慢性溶贫，l但其临床意义不大；②根据红细胞破坏的部位分类：i分为血管内和血管外溶血，l是较有意义的分类法，l其不同点见下表；大多数溶血性贫血为血管外溶血，l如血感染性溶贫、i阵发性睡眠性血红蛋白尿症、i阵发性冷性血红蛋白尿症、i血型不合溶血性反应、i毒物性溶贫、i药物性溶血等；血管内溶血性贫血通常伴有特殊表现，l如血红蛋白血症，l血红蛋白尿和含铁血黄素尿，l此类溶血可被早期发现；③根据发病机制分类：i分为红细胞内部异常和外部异常所致，l目前这种分类对临床最有意义，l其溶血性贫血的分类见下表。

【游离血红蛋白和胆红素的代谢】

其代谢见图10-1。红细胞在血管内破坏后，l释放出大量游离血红蛋白(Hb).形成Hb血症。血浆中一旦出现游离Hb，l即可与血浆中结合珠蛋白(Hp)结合，l使Hp下降或明显下降，l所以Hp是血管内溶血一个很敏感的指标；血浆中的游离Hb超过了肾吸收的阈值(1.3g／L)，l游离Hb即可从肾脏滤过而形成血红蛋白尿和含铁血黄素尿；剩余的游离Hb可转变为高铁血红蛋白(MHb)，l继而分解形成高铁血红素(MH)，l它与血浆中的高铁血红素结合蛋白(Hx)和清蛋白(Alb)结合，l分别形成MH1Hx和MHABL复合物，l这些复合物分子量大，l可在血中停留较长时间后被肝脏清除参与胆红素代谢。

红细胞在单核-巨噬细胞被破坏后，l释放出的血红蛋白被分解为胆红素，l进入血液后即与清蛋白结合形成间接胆红素.在到达肝脏与葡萄糖醛酸结合形成直接胆红素，l随胆汁排泄到肠中并形成尿胆原，l其中部分被重吸收回到肝脏(称为肠肝循环)，l使血中的尿胆原和尿中的尿胆素增加。

【临床表现】

溶贫的临床表现与起病的急缓有关，l分为急性和慢性溶血。急性溶血的特点为：i常骤然起病，l腰背四肢疼痛、i腹痛、i头痛不适、i呕吐、i发热、i寒战，l黄疸、i心动过速较其他严重贫血突出，l腹痛较严重时伴有腹肌紧张，l易与某些急腹症混淆。慢性溶血：i起病缓慢，l通常有三大症状：i贫血、i黄疸及脾大，l有的存在胆石症、i下肢溃疡等；在慢性溶血病程中，l在某些因素影响下可诱发溶血重，l甚至表现为急性溶血发作。溶贫的各种临床表现特点见下表。某些原发病的临床表现中也包括溶血性贫血，l如淋巴瘤、i慢性淋巴细胞白血病、i狼疮性贫血、i支原体肺炎等都会有溶血出现。

【诊断和鉴别诊断】

溶血性贫血的诊断要根据临床、i实验室检查(包括血常规、i网织红细胞计数、i骨髓常规检查、i血清胆红素、i血浆游离血红蛋白、i血清结合珠蛋白等)一般均可确诊。血红蛋白尿的发作可作为血管内溶血的标志，l血红蛋白快速下降，l血红蛋白下降超过1g／(dl?w)提示溶血、i出血或血液稀释，l除外后两者情况后，l强力提示溶血性贫血的诊断。

溶血原因的诊断可通过结合病史、i体检、i外周血涂片和抗球蛋白试验结果形成初步诊断溶血的基础，l详见下表。溶血性贫血具体病因洋见相关内容。

与溶血性贫血混淆有急性出血和部分诊断不明的疾病，l但它们常是短暂的贫血和网织红细胞增多为特征。发生在后腹膜或其他组织间隙的潜在出血，l表现为贫血进展迅速和网织红细胞下降，l容易与溶血性贫血混淆。而且，l出血时血红蛋白破坏产物的再吸收导致问接胆红素增高，l因而溶血性贫血的表现可出现在多种其他疾病中。鉴别诊断依靠出血本身或导致出血的原发疾病的实验室检查。

二、i检验诊断

溶血性贫血的检查包括两大方面，l即溶贫诊断及病因诊断。病因的诊断非常复杂，l需要结合病史(包括家族史)、i临床表现和一系列病因的实验室检查(包括膜、i酶、i血红蛋白等方面)，l方可确定溶贫的病因，l见下表。各种的病因检查等详细内容见各种溶贫的检验诊断及第二章第六节。

下面介绍诊断溶贫的实验室检查项目，l它包括血常规检查、i(包括网织红细胞计数)、i骨髓常规检查、i血清胆红素、i血浆游离血红蛋白、i血清结合珠蛋白、i尿液Rous试验、i红细胞寿命测定等，l综合这些指标可做出溶贫诊断，l并可判断红细胞破坏的部位。

【血常规检查】

是诊断溶贫最基础检查项目。患者血红蛋白量(Hb)、i红细胞数(RBC)、i红细胞比容(Hct)均低于正常值，lMCV常增加(一般为网织红细胞增多所致)、iMCH正常或偏高、iMCHC正常。白细胞数和血小板数一般正常，l有的可见轻度增加。血涂片观察，l白细胞分类及形态一般正常；有的可见少许幼红、i幼粒细胞；片中多染性红细胞较易见(彩图10-2)，l并可见少许红细胞碎片，l某些先天性溶贫往往在血涂片中同时可见一定数量的特殊形态红细胞(如球形红细胞，l椭圆形红细胞、i靶形红细胞等)，l所以血涂片观察红细胞形态对诊断某些先天性HA具有重要的诊断价值。此外，l网织红细胞(Pet)计数也是诊断HA一个很重要的实验室指标，lHA患者网织红细胞增加，l成人一般5％(参考范围：i成人0.5％～1.5％，l儿童2.0％～6.0％)，l有的甚至高达80％～90％。

【骨髓常规检查】

有核细胞增生明显活跃，l粒红比下降(正常范围为2～4；1)，l红系细胞明显增生，l幼红细胞形态一般正常(少数有巨幼样变，l或伴缺铁者呈缺铁改变)，l红细胞形态改变基本同血涂片，l而粒系、i巨系常无明显异常。骨髓检查是不明原因贫血患者的常规检查项目，l通过骨髓检查不能确诊溶贫，l但结合临床可做出提示性或符合性诊断意见，l并可与其他疾病进行鉴别。

【细胞化学染色】

做骨髓常规检查时，l对于贫血患者一般常规做铁染色；HA患者多数情况下正常，l少数增加(如珠蛋白生成障碍性贫血)或阴性(如阵发性睡眠性血红蛋白尿常伴有缺铁)。由于有的患者红系明显增生且少数伴有形态异常，l需要与红血病、i骨髓增生异常综合征进行鉴别，l可做过碘酸一雪夫反应，l后两者可阳性，l溶贫一般呈阴性。

【胆红素测定】

血清总胆红素升高(常为34.2μmol／L～102.6μmol／L)，l其中以间接胆红素升高为主.并发胆结石引起胆管阻塞时直接胆红素也增加。

【血浆游离血红蛋白】

血管内溶血时显著升高，l严重的血管外溶血可轻度增高。本试验敏感性较高，l所以是溶贫常规做的项目(也可用血清作为测定标本)，l但特异性不好，l需排除标本溶血等原因引起的假阳性。

【血清结合珠蛋白测定】

血清结合珠蛋白(Hp)下降是判断血管内溶血的最敏感的指标。血管内溶血常明显下降，l严重血管外溶血也可下降。但是由于炎症、i手术、i恶性肿痛等时，l作为急性时相反应蛋白的Hp可以增加，l所以，l正常或增高不能排除血管内溶血的可能性。

【血浆高铁血红素清蛋白测定】

MH-Alb升高见于严重的血管内溶血，l只有在Hp消失后才会出现，l由于分子最较大，l清除慢，l在血浆中存在的数天。当某些指标已经恢复到一定的程度的时候，lMH-Alb仍然是明显异常的。

【尿液Rotm试验】

本试验是诊断慢性血管内溶血的较好指标。从理论上讲，l只要有慢性血管内溶血存在，l就可以阳性，l并持续存在数周。但在溶血初期虽然有血红蛋白尿，l上皮细胞内尚未形成可以测定到的尿含铁血黄素，l此时本试验可为阴性。

【红细胞寿命测定】

本试验是渗断溶血性贫血最直接有力的证据。正常人红细胞的寿命为120天，lHA患者的红细胞寿命明显缩短，l约为14天。但是由于放射性物质的使用，l以及试验具体操作方面的原因等，l目前在临床上很少开展。

【其他检查】

包括血清乳酸脱氢酶(LDH)、i尿酸(UA)、i谷草转氨酶(AST)、i尿胆原、i尿隐血试验、i粪胆原等指标均有不同程度的变化，l如LDH、iUA、iAST等可出现升高，l而血中尿胆原、i尿中尿胆素、i粪中尿胆素、i尿隐血、iMH-Hx等试验可以阳性或升高。此外，l在HA的再障危象急性期，l通过PCR技术在血清中可以见到人乳头状病毒(HPV)颗粒。近期感染后在血清中会出现特殊免疫球蛋白(IgM)抗体，l之后会被IgG取代存在数年，l60％正常机体内有IgG存在，l提示终身免疫。

从实验室检查角度来说，l诊断溶血性贫血一般不困难。其中血管外溶血指标有：i网织红细胞增加、i间接胆红素增加、i游离Hb常正常、iHp常正常，l尿Rous试验一般为阴性、i骨髓中红系明显增生等；血管内溶血指标有：i网织红细胞增加、i间接胆红素增加、i游离Hb明显增高、iHp显著下降、iMH-Hx升高、iMH-Alb升高、i尿Rous试验可为阳性、i骨髓中红系明屁增生、iLDH明显升高等。在上述项目中，l临床怀疑HA的患者首选：i网织红细胞计数、i胆红素测定，l基本可确定HA；然后选择抗人球蛋白测定、i外周血涂片观察红细胞形态、i血清Hp、i游离Hb等，l基本可确定溶血性质。其实验室诊断简单流程见图10-3。