尿毒症血透患者的生命线

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随着我国国民的平均寿命延长，糖尿病、高血压等疾病的病人日益增多，肾脏疾病的发病率及患病人数不断增加，据流行病学调查结果，我国国民肾脏疾病发病率在10%左右，随着疾病的进展，其中有很多病人会发展到终末期肾衰竭而需要行维持性血透治疗，截止到2023年底，我国维持性血透病人已接近100万。

血透治疗的基本原理就是将尿毒症病人的血液经过血透机器的“清洗“，将体内蓄积的毒素清除，尽量保证病人内环境的稳定，要在4个小时左右的时间顺利及高质量完成血透治疗，就必须给每一个病人建立一个功能良好的血管通路，目前国内、国际医学界公认最好的血透用的血管通路就是动静脉内瘘，血透中心的医生把动静脉内瘘称为尿毒症血透病人的“生命线”。

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动静脉内瘘的原理

我们都知道：人体的血管有动脉、静脉及毛细血管，其中动脉的压力高，血流速度快，血管壁厚，但位置比较深，穿刺难度大，而静脉的压力低，血流速度慢，血管的管壁薄，一般位置尤其是四肢的静脉都比较表浅，容易看得见、摸得着，容易穿刺，就比如静脉补液就用的是四肢的静脉，虽然四肢的表浅静脉容易穿刺，但由于静脉的血流量低，不能满足血透治疗所需的每分钟200ml血流量的要求，所以有医生就想了一个很聪明的解决方法：用手术的方法将动脉和静脉接通，这样高压力的动脉血就直接流入了表浅的静脉，既满足了静脉摸得着、看得见、容易穿刺的要求，又满足了血透治疗所需的高血流量的要求，动静脉内瘘就成为能满足血透治疗需求的血管通路。

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动静脉内瘘的优势

绝大多数的动静脉内瘘都是利用上肢的动脉及静脉构建，手术比较简单，使用很方便，血透的效果要优于各种临时、半永久的深静脉导管，再加上动静脉内瘘在皮肤内，不直接和外界环境接触，最大限度防止的感染的发生，也方便病人沐浴、生活起居，大大提高了血透患者的生活质量。

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动静内瘘的建立时间

动静脉内瘘手术顺利做好后，绝大多数要经过8周左右的成熟期才能正常使用，有部分患者可能还会出现手术失败、血管成熟不良而影响动静脉内瘘的正常使用，所以建议患者在进入血透前半年就做好动静脉内瘘手术，这样有充足的时间等待动静脉内瘘血管的扩张、成熟，即使手术后有并发症也还有充足的时间去干预，避免有些病人已经需要血透了，动静脉内瘘还不能用甚至还没有动静脉内瘘，那就只能做临时插深静脉导管，不但增加了手术风险，增加了病人的痛苦，而且还会出现导管相关的并发症，例如血栓、感染、出血等。所以建议当慢性肾病患者内生肌酐清除率小于20ml/min时(CKD4期)就要做好动静脉内瘘手术。

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动静脉内瘘手术怎么做

大多数的首次动静脉内瘘手术是选用非惯用手侧的上肢静脉和动脉，手术部位可以是腕关节附近、前臂、肘窝、上臂甚至腋窝处，大部分病人首选自体的血管，方法是选择合适的部位消毒后，做局部麻醉，分离、暴露并游离所需要的静脉和动脉（常用的有桡动脉、肱动脉、头静脉、贵要静脉、肘正中静脉等），暂时阻断血管的血流，将两血管切开后用很细的线将动静脉做吻合术，开放血流后动脉血能顺畅地流入静脉就完成了动静脉内瘘手术。当然了，每个病人的血管条件是不一样的，手术选择的血管、手术部位都因人而异，少数病人因为血管条件差，特别肥胖导致自体血管位置很深，常规的手术方法建立动静脉内瘘后也无法正常使用，医生也可以首次就采用人造血管移植内瘘，就是把人造血管浅置在皮下，用人造血管一端与动脉吻合，另一端与静脉吻合而建立人造血管内瘘。随着血透时间的延长，动静脉内瘘长时间使用，动静脉内瘘会出现并发症，需要反复手术干预，血管资源可能会越来越少，因此会把另一侧上肢甚至下肢的血管用于建立动静脉内瘘。

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动静脉内瘘手术前血管资源的保护

要保护好准备用于做动静脉内瘘手术的血管资源，慢性肾脏病的病人一定要控制好血脂、血糖、血压，平时饮食要清淡、低盐，戒烟、戒酒，因为这些因素都会导致动脉粥样硬化、钙化，动脉的硬化、钙化将严重影响患者的动脉条件，导致手术难度增加，内瘘寿命缩短。而静脉输液，尤其是使用静脉留置针等对于静脉的操作都容易导致静脉内血栓形成，那静脉就可能不适合用于做动静脉内瘘手术了。

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动静脉内瘘何时能用

一般来说，动静脉内瘘手术后2周拆线，然后就要开始动静脉内瘘血管的功能锻炼，方法是购置一个握力球，手握握力球做收紧、放松的动作，每次5-10分钟，每天可以练习数次，目的是促进动静脉内瘘的血管的扩展，加快动静脉内瘘成熟，大部分动静脉内瘘在术后8周，当血管B超检查显示动静脉内瘘的静脉管径达到5-6mm，血管的血流量大于500ml/分钟，可供穿刺的静脉距离皮肤表面小于5-6mm时，就是内瘘成熟的标准，这时动静脉内瘘就可以开始使用了。

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动静脉内瘘功能的维护和监测

动静脉内瘘手术后，一定要对内瘘血管做好维护：动静脉内瘘侧的上肢不能拎重物，不能在动静脉内瘘侧肢体测血压、静脉输液，睡觉时不要压住动静脉内瘘侧的肢体，血透治疗后对穿刺点的压迫时间不能过长，调整好血透治疗间期的体重增长，避免低血压的发生，尽量避免使用止血药。病人家里可以备一个听诊器，学会自己听动静脉内瘘的血管杂音，平时多用手轻轻触摸动静脉内瘘的血管，感知血管的震颤。每6个月左右做一次动静脉内瘘的血管B超检查，及时发现动静脉内瘘的异常，最常见的异常有血管狭窄、动静脉内血栓形成、血管瘤样扩展、肢体远端缺血等，越早发现异常，医生就可以越早处理，最大限度保证动静脉内瘘的正常使用，延长内瘘的使用寿命，提高血透治疗的质量。

总之，动静脉内瘘是目前血透病人最优的血管通路，医生要在最合适的时间，为每一个准备血透的病人建立一个最个体化特点的动静脉内瘘， 每一个血透病人要和医生和护士配合，做好动静脉内瘘血管的保护、维护和监测，保持动静脉内瘘的正常功能，提高血透的治疗，同时要及时发现动静脉内瘘的异常并及时处理，保护有限的血管资源，延长血透病人的寿命。

（图片来源于网络）

供稿：上海市医学会肾脏病专科分会血透学组

作者：胡大勇 同济大学附属第十人民医院

审核：汪年松 上海市医学会肾脏病专科分会主任委员

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