指南共识

引用本文: 中华医学会外科学分会血管外科学组, 中国医师协会血管外科医师分会, 中国医疗保健国际交流促进会血管外科分会, 等.  中国慢性静脉疾病诊断与治疗指南 [J] . 中华医学杂志,2019,99( 39 ): 3047-3061. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2019.39.003

概述

一、发病情况

慢性静脉疾病（CVD）是常见的血管疾病，发病率随着年龄的增长而增加，平均发病年龄为53.4岁，女性发病率（67.5%）高于男性[1]。CVD是指静脉的结构或功能异常使静脉血回流不畅、静脉压力过高导致的一系列症状和体征为特征的综合征，以下肢沉重、疲劳和胀痛、水肿、静脉曲张、皮肤营养改变和静脉溃疡为主要临床表现[2]。静脉疾病约占血管外科疾病的60%，2011年，由国际静脉联盟（UIP）组织的迄今为止静脉领域最大规模的流行病学调查显示[3]，在50岁左右的下肢不适人群中，CVD的发生率为63.9%。在中国，下肢静脉疾病的患病率为8.89%，即有近1亿的患者[4]。每年新发病率为0.5%~3.0%，其中静脉性溃疡占1.5%。

二、病因及发病机制

（一）病因

根据病因可将CVD分为三大类：原发性、继发性及先天性。以原发性居多，约为66%；继发性25%，先天性不足1%，其他原因占8%[5]。导致CVD发生的因素有：

（1）静脉反流：由静脉瓣膜功能不全引起的血液反流导致的静脉高压是原发性CVD的最常见病因[6]。

（2）静脉回流障碍：因先天性或后天性因素导致近端静脉阻塞、静脉回流障碍可引起静脉高压，包括深静脉血栓形成后综合征（post-thrombotic syndrome，PTS）、布加综合征（Budd-Chiari syndrome，BCS）、下腔静脉综合征、髂静脉压迫综合征（也称Cockett综合征或May-Thurner综合征）等。PTS是继发性CVD最常见的病因[2]。

（3）先天发育异常：先天性静脉畸形骨肥大综合征，即K-T综合征（Klippel-Trenaunay syndrome，KTS）等。

（4）遗传因素：研究发现55.2%的CVD患者具有家族史，虽然目前尚未发现明确的遗传特定因素，但家族聚集现象表明CVD与遗传有关[7]。

（5）其他因素：静坐、孕妇、女性、吸烟、肥胖等都是CVD的高危因素[1,8]。

（二）发病机制

CVD是一种随年龄增长而加重的进展性炎症反应性疾病，病理改变是由于慢性炎症及血流紊乱的共同作用所导致[9]。下肢静脉高压是CVD的主要病理生理改变，起因于静脉反流、静脉阻塞、静脉壁薄弱和腓肠肌泵功能不全[10]。慢性炎症在CVD的发展中起着关键作用。

1．下肢静脉高压：

下肢持续的静脉高压增加毛细血管后血管透壁压，引起皮肤毛细血管损伤、局部血液循环和组织吸收障碍、慢性炎症反应、代谢产物堆积、组织营养不良、下肢水肿和皮肤营养改变，最终导致溃疡形成。静脉高压产生的机制有：

（1）静脉瓣膜功能不全：由静脉瓣膜功能不全引起的反流是导致下肢静脉高压的主要原因（约占77%~80%）。瓣膜伸长、撕裂、变薄、缺如或瓣叶黏附均可导致静脉壁结构改变，静脉管壁扩张。下肢血液排空后又迅速被动脉供血及反流的血液填充，使站立后静脉压迅速升高并维持在一个较高的水平。如浅静脉瓣膜功能不全（隐-股静脉瓣和隐-腘静脉瓣），高压静脉血流从深静脉反流至浅静脉系统，导致静脉高压和静脉曲张。

（2）静脉回流障碍：可由先天性或后天性因素导致。由于静脉回流受限，肌肉收缩时可产生静脉高压。

（3）腓肠肌泵功能不全：肌泵是下肢静脉回流的动力来源，腓肠肌的收缩可排出超过小腿总容量60%的静脉血，使静脉压下降。腓肠肌的收缩能力、前负荷、后负荷的变化都会对肌泵的效能产生影响。如静脉瓣膜功能不全，肌泵活动降低静脉压的作用就被削弱。如果合并穿通静脉瓣膜功能不全，腓肠肌收缩产生的高压静脉血可反流至浅静脉系统及皮肤微循环系统[11]。

2．慢性炎症反应：

长期的静脉高压是导致静脉性溃疡的关键因素。在疾病初始阶段，静脉高压和血液蓄积可使静脉壁扩张、瓣膜受损。血管内皮细胞因静脉高压而受损，从而激活白细胞，导致循环血中白细胞表达L-选择蛋白和CD11b减少。同时血浆中可溶性L-选择蛋白、黏附分子ICAM-1、内皮-白细胞黏附分子-1和血管细胞黏附分子-1增多，内皮细胞黏附并浸润至局部组织，血小板、单核细胞聚集，产生更多的炎症介质和细胞黏附因子而致慢性炎症反应。随着疾病的发展，在迂曲和扩张的毛细血管周围形成了"纤维蛋白袖套" ，阻碍了血氧的弥散；同时，慢性炎症反应产生较多的基质金属蛋白酶，导致细胞外基质过度降解，促进足靴区皮肤营养障碍性病变（色素沉着）和溃疡形成。因此，慢性炎症反应和静脉壁内皮细胞功能不全在CVD的发生和发展中起着重要作用[12]。

3．静脉微循环受损：

静脉高压传递至微循环，导致毛细血管床变形以及内皮间隙增宽、通透性增高，组织间隙液体、代谢产物等聚积，引起皮肤病理性损害。腓肠肌的毛细血管床损害，则使小腿肌泵功能减退。

4．遗传易感性：

家族发病的聚集现象表明CVD与遗传有关。研究发现[8, 13]，FOXC2、HFE和MMPs等基因表达水平与静脉曲张、CVI或静脉溃疡密切相关，但目前尚未发现明确的遗传特定基因。双亲有CVD病史的，后代发病率可高达90%；单亲有CVD病史的，后代发病率为25%；而无家族史的，后代发病率仅20%。

诊断及CEAP分级

慢性静脉疾病的诊断方法有很多，以下肢静脉曲张为例，根据临床表现，诊断并不困难，但是需要必要的检查，以明确下肢深浅静脉和穿通静脉的情况，才能做出确切的诊断。

一、主要诊断方法

1．病史询问和体检：

通过详细的病史询问和体检，了解疾病的临床症状和体征[14]。

2．传统的检查方法：

（1）大隐静脉瓣膜功能试验（Trendelenburg试验）：即屈氏试验，用来判定隐股静脉瓣膜和大隐静脉瓣膜功能是否完善，对推断穿通静脉有无功能不全有一定意义，但不能说明大隐静脉曲张是原发性还是继发性。

（2）深静脉通畅试验（Perthes试验）：即潘氏试验，用来判断深静脉是否通畅，但不能确定病变部位、范围和程度。

（3）穿通静脉瓣膜功能试验（Pratt试验）：可依次检查下肢任何节段是否存在反流的穿通静脉，但无法准确定位。此三种检查方法可用于门诊初步筛查，但不能作为诊断和指导治疗的依据。

3．彩色多普勒超声检查：

血管多普勒超声检查可以明确诊断静脉有无阻塞和反流，能提供可靠的诊断依据，安全、无创、方便、重复性强、准确率高，是静脉疾病首选的辅助检查手段。对于髂外静脉、股静脉、腘静脉的阻塞，诊断的阳性率和准确率高，但对于髂总静脉的显示，由于受到骨盆及肠道气体的影响，准确率较低（约60%）。反流时间的测定可对反流程度进行量化：如在0.5~1.0 s之间，可诊断有反流；≥1.0 s~3.5 mm；

（3）CEAP分级≥C4级；

（4）浅静脉手术后复发。

3．穿通静脉结扎和热闭合术的禁忌证：

绝对禁忌证：

（1）相关的动脉阻塞性疾病；

（2）感染性溃疡；

（3）制动和中度风险患者。

相对禁忌证：

（1）糖尿病、肾衰、肥胖或溃疡患者伴有类风湿性关节炎或硬皮病；

（2）术前影像学检查发现腘静脉或更高水平的静脉阻塞；

（3）有广泛皮肤改变、环形大溃疡；

（4）近期深静脉血栓史、严重淋巴水肿者。

【推荐意见】

对于CEAP分级C4~C6的肢体，应在浅静脉手术的基础上，加做功能不全穿通静脉的结扎术或热闭合术。

（三）原发性深静脉瓣膜功能不全的手术治疗

深静脉瓣膜功能不全可分为原发性和继发性两类，瓣膜功能不全所导致的深静脉反流是功能不全的重要病理生理变化。原发性深静脉瓣膜功能不全是静脉壁和瓣膜本身结构的变异所致。继发性深静脉瓣膜功能不全最常见的原因是深静脉血栓形成后静脉壁和瓣膜处的血栓炎症反应，损坏深静脉瓣膜所致。深静脉瓣膜功能不全的手术方式分为两类。一是针对瓣膜本身病变的瓣膜修复成形手术：如静脉腔内瓣膜修复成形术、静脉外瓣膜修复成形术、静脉瓣膜移植术和移位术，新鲜的或冰冻保存的同种异体瓣膜移植术。二是针对静脉管壁的手术，主要有静脉壁外的各种静脉瓣膜段（包括静脉瓣膜）包裹环缩、戴戒、环缝、以及经皮放置瓣膜外缩窄装置等，旨在缩小静脉管壁周径[25]。

临床有深静脉瓣膜功能不全表现的患者需要在手术前进行详细评估，以明确有无手术指征。评估首选无创性检查，如彩色多普勒超声检查及空气体积描记检查。彩超可鉴别反流性与阻塞性疾病，并判定发生反流的静脉系统及程度。空气体积描记则通过测量静脉排空及充盈情况来评价静脉功能和小腿肌泵的功能。术前静脉造影是针对深静脉瓣膜功能的有效方法，主要是逆行性静脉造影，可判定瓣膜的位置、形态及反流的程度[26]。

在确诊CVD后，应先治疗浅静脉和（或）穿通静脉功能不全，治疗后仍具有严重、顽固的慢性静脉疾病症状及体征的患者，排除深静脉阻塞后可以考虑行深静脉瓣膜修复成形术[经多普勒彩超和（或）静脉造影证实]。手术治疗唯一的标准就是存在深静脉轴性反流（从腹股沟到小腿静脉段）。

1．静脉内瓣膜修复成形术：

原发性深静脉瓣膜功能不全的标准术式，接受此术式的患者70%可取得良好的疗效，常选择股静脉第一对瓣膜进行修复，如疗效不佳，可再修复第二对瓣膜。该术式直视下修复瓣叶准确性高，疗效确切，但因切开损伤静脉壁，增加了术后DVT风险，且术后需要抗凝[27,28]。术后使用肝素抗凝，直到换成华法林长期口服，亦可口服拜瑞妥等新型口服抗凝药物，抗凝持续至少3个月。间歇性充气压力治疗能防止静脉淤滞，将术后血栓形成的危险降低到最小，患者开始下床活动后停止充气压力治疗。

2．静脉外瓣膜修复成形术：

适用于原发性和继发性深静脉瓣膜功能不全。可以避免阻断静脉和切开静脉，术中、术后无需用抗凝药物，伤口并发症少，且一次手术可修复多对瓣膜，同时也有缩窄管径作用，手术操作简单，时间短。缺点是由于在非直视下进行手术，在修复瓣膜时准确性较差，疗效不如静脉内瓣膜修复成形术肯定，同时由于改变了瓣膜形状，在一定程度上影响瓣膜抗反流的能力。主要的技术方法有三种：静脉外瓣叶交汇部缩缝、静脉外瓣叶缘环形缩缝、血管镜直视下静脉外瓣叶交汇部缩缝[29]。

3．静脉瓣膜部位的外包裹和缩窄术—间接瓣膜修复成形术：

适用于静脉管壁扩张引起管腔周径增加，瓣膜不能严密合拢形成反流的病例。静脉外包裹可缩小静脉周径以恢复瓣膜功能。包瓣材料的选择很重要，Dacron、PTFE、筋膜套、商品化出售的Venocuff都可作静脉壁包裹材料。人造血管材料具有不会发生挛缩和变性的优势，远期疗效令人满意[30]。该技术可以单独使用或在其他重建术式后辅助性使用。

4．瓣膜替代方法：

（1）带瓣膜的静脉段移植：主要适用于瓣膜毁损严重而无法修复者。利用带瓣膜的肱静脉或腋静脉段移植于股静脉或腘静脉处进行瓣膜重建。超过50%的病例移植瓣膜可发挥功能数年，但6~8年随访结果显示仅有30%~50%的病例移植瓣膜仍有功能。此术式的缺点主要是肱或腋静脉段的管腔与股静脉或腘静脉管径相差较大，难以匹配，且这些静脉内瓣膜抗逆向压力比股静脉第一对瓣膜明显降低，术后出现血栓形成的危险较大，术中、术后需使用较大量的抗凝药物[31]。

（2）带瓣膜静脉段移位术：此术式适应证与带瓣膜静脉段移植术相同。方法是将瓣膜功能良好的大隐静脉（端端吻合）或股深静脉（端侧吻合）段移位于瓣膜关闭不全的股静脉上，以纠正股静脉反流，改善静脉瓣膜功能。术后患者需给予抗凝药物治疗及穿弹力袜治疗。此术式缺点是大隐静脉和股深静脉管径与股静脉差异较大，术后易导致静脉曲张与反流。经随访5年，移位术和移植术分别在60%和40%的患者有较好的治疗效果[32]。但是两种术式缺点明显，目前的疗效证据不足。

5．腘静脉肌瓣代替术：

适用于深静脉瓣膜功能不全重度反流者，深静脉无瓣膜者，以及深静脉血栓后再通的病例。远期有可能因肌袢粘连或挛缩引起腘静脉受压或血栓形成。

【推荐意见】

深静脉瓣膜功能不全患肢，无下肢DVT病史，深静脉通畅，深静脉瓣膜反流Ⅲ~Ⅳ°（Kistner分级）；静脉再充盈时间