第100期 肺动脉高压的诊断与PAH危险分层

内容接上期，上期就肺动脉高压（pulmonary hypertension，PH）的定义、生理病理以及分类做了些介绍→第99期 肺动脉高压的定义、分类及病理生理学机制（附指南），本期梳理的内容主要为肺动脉高压的诊断以及动脉型肺动脉高压的危险分层，由于篇幅原因，临床治疗与物理治疗部分将在下期进行梳理。

 · 一.肺动脉高压的诊断 · 

PH的诊断建议从疑诊（临床及超声心动图筛查）、确诊（血流动力学诊断）、求因（病因诊断）及功能评价（严重程度评估）四个方面进行。以确认符合血流动力学标准并描述病因以及病情的功能和血流动力学严重程度。

 · 1.1临床症状（Clinical presentation）· 

pH的症状是非特异性的，主要与进行性右心（RV）功能障碍有关。最初的症状通常是在活动后出现。它们包括呼吸急促，疲劳，无力，心绞痛、晕厥、腹胀和水肿。少数患者有干咳和运动引起的恶心和呕吐。在晚期静息状态下的也会出现症状。

PH的体征包括肺动脉瓣区第二心音的亢进、右心抬举感、三尖瓣区收缩期的杂音以及肺动脉瓣区舒张期杂音等。

晚期患者容易出现右心衰，可观察到颈静脉怒张、肝颈回流征阳性、浮肿、腹水等。

 · 1.2 心电图（Electrocardiogram）· 

心电图异常更可能发生在重度而非轻度PH患者中。心电图的敏感性(55%)和特异性(70%)有限，其异常情况可能可能包括肺心病、电轴右偏、右室肥厚、右室应变、右束支传导阻滞和QTc延长，因此，心电图(ECG)可以作为PH的支持性证据，但心电图正常并不能排除PH。

 · 1.3 胸片（Chest radiograph）· 

不同病因所致的各种类型肺动脉高压，因病理生理、病理解剖基础不同，表现也有一定差异，但肺动脉高压的基本X线征象，主要表现为：①肺动脉段突出；

②肺门动脉扩张，右下肺动脉径>1.5cm,(成人)，外围分支扭曲，纤细以致稀疏、减少；

③右心室增大，侧位肺动脉圆锥膨隆，心前间腺缩小。

 · 1.4 肺功能检查与血气分析（Pulmonary function tests and arterial blood gases）· 

肺功能检查和动脉血气分析可以确定潜在的气道或肺间质病变。如PAH由于血管的张力增高，肺组织僵硬度增加，可表现为轻度限制性通气功能障碍，同时肺小动脉扩张压迫终末呼吸道或肺泡也可引起轻度气道阻塞。大部分PAH患者的弥散功能表现为轻或中度下降。而阻塞性气道疾病及神经肌肉疾患可能表现为低氧血症及高碳酸血症。

 · 1.5 超声心动图（Echocardiography）· 

如果症状体征以及上述指标怀疑是PH的话，就进行超声心动图的检查，首选多普勒超声。除估计肺动脉高压程度外，还可评估是否存在由于肺动脉高压引起的其他心脏结构和形态的改变，如是否存在右心房室扩大，心包积液，左心室收缩功能和/或舒张功能受损，左心是否扩大，是否合并瓣膜病，并探查是否存在能够导致肺动脉高压的心内和/或心外分流。多普勒超声心动图与心导管检查结果相关性高，能够无创性估测PASP。是早期筛选肺动脉高压患者的简便、有效手段。

肺动脉高压诊断标准： ①除外肺动脉高压:三尖瓣反流速度≤2.8m/s,肺动脉收缩压≤36mmHg,无其他超声心动图参数支持肺动脉高压。

②可疑肺动脉高压:三尖瓣反流速度≤2.8m/s,肺动脉收缩压≤36mmHg.有其他超声心动图参数支持肺动脉高压;三尖瓣反流速度2.9-3.4m/s,肺动脉收缩压37~50mmHg，伴或不伴其他超声心动图参数支持肺动脉高压。

③肺动脉高压可能性较大:三尖瓣反流速度>3.4m/s，肺动脉收缩压>50mmHg,伴或不伴其他超声心动图参数支持肺动脉高压。

支持肺动脉高压其他超声心动图参数（至少有下表中两个不同类别 (A/B/C) 的超声心动图参数）

 · 1.6 肺通气/灌注扫描（Ventilation/perfusion lung scan）· 

PH患者应进行肺通气/灌注(V/Q)扫描来筛查CTEPH。由于与肺血管造影(CTPA)相比，正常V/Q扫描结果可以有效地排除了CTEPH，其灵敏度为90-100% ，特异性为94-100% ，但要注意的是肺动脉高压时V/Q扫描可能正常，但灌注时也可能出现小范围的周边不匹配和非节段性缺损。

 · 1.7 增强CT与血管造影· 

CT可显示右心室和右心房扩大、主肺动脉扩张，并可通过测量主肺动脉与升主动脉直径比来评估PH可能性。高分辨CT（high resolution CT，HRCT）还有助于PH病因筛查，肺部疾病所致PH患者HRCT可检出肺气肿、肺大疱、肺纤维化等肺部病变，PVOD/PCH患者HRCT可发现弥漫性小叶中心性磨玻璃结节、小叶间隔增厚、纵隔淋巴结肿大等征象。

肺动脉造影主要用于了解肺血管形态和血流灌注情况，是PTE的“参比”诊断标准，也常用于其他肺血管堵塞、狭窄、闭塞和肺动静脉畸形等肺血管病变的鉴别。

目前随着CT技术的发展，CTPA诊断肺血管病的敏感性和特异性也 越来越高 ，可部分替代肺动脉造影检查。

 · 1.8 心脏磁共振成像（Cardiac magnetic resonance imaging）· 

CMR成像可准确和可重复的评估RV大小、形态和功能，还可以非侵入性地评估流速流量，包括心搏量、CO、肺动脉扩张能力等。在疑似PH的患者中，肺动脉扩张能力降低和肺动脉血反流的存在对PH的鉴别具有很高的预测价值。

 · 1.9 腹部超声扫描（Abdominal ultrasound scan）· 

腹部超声可能有助于鉴别一些与PAH相关的临床实变。腹部超声可以确诊但不能排除门静脉高压。使用造影剂和增加彩色多普勒检查可以提高诊断的准确性。门静脉高压可以通过测量游离和闭塞(楔入)肝静脉压力之间的梯度可靠地诊断或排除。

 · 1.10 右心导管插入术和血管反应性（Right heart catheterization and vasoreactivity）· 

RHC是诊断和评价PH的金标准。

通过RHC可获得血流动力学数据，包括右房压、右室压（收缩压、舒张压和平均压）、肺动脉压力（收缩压、舒张压和平均压）、肺动脉楔压（pulmonary artery wedge pressure，PAWP）、心输出量、混合静脉血氧饱和度（mixed venous oxygen saturation，SvO2）和PVR等。

急性血管反应试验的目的是筛选出对口服高剂量钙通道阻滞剂（calcium channel blockers，CCBs）有效的患者。对IPAH、DPAH和HPAH患者应进行急性血管反应试验，阳性患者预后优于阴性患者。用于急性血管反应试验的药物包括吸入NO、吸入伊洛前列素、静脉用前列环素（依前列醇）和静脉用腺苷。静脉用腺苷患者耐受性差，已很少采用。急性血管反应试验阳性标准为：用药后mPAP下降幅度≥10mmHg，且mPAP值下降到≤40mmHg，同时心输出量增加或不变。通常仅有10%IPAH患者可达到阳性标准。

 · 二.PAH严重程度以及危险程度分级 · 

PAH是指肺动脉（主要是肺小动脉）病变所引起的肺血管阻力和肺动脉压力升高，而PAWP正常，其血流动力学定义为mPAP≥25 mmHg，PAWP≤15 mmHg和PVR>3WU，主要包括IPAH、HPAH、药物或毒物相关PAH 以及疾病相关性PAH。其严重性评估是指根据临床表现、WHO 功能分级、6MWT、心肺运动试验、超声心动图、CMR、血流动力学以及血清生物学标志物等多项检查指标，对患者的病情及预后进行综合评价。

 · 2.1 WHO-FC· 

除了常规的临床表现外，WHO功能分级（World Health Organization functional class ，WHO-FC)用于评价PAH患者功能状态，分为Ⅰ~Ⅳ级，其分级原则与纽约心脏病协会心功能分级相似，但增加了晕厥症状的描述。功能分级恶化是疾病进展的重要警示指标。不仅可以用于诊断时，Ⅰ/Ⅱ级患者的生存期显著高于Ⅲ级或Ⅳ级者，而且可以用于随访时。当患者的心功能恶化时，临床医生需要为其做进一步的检查以明确导致该患者临床恶化的原因。图片来源：中国肺动脉高压诊断与治疗指南（2021版）。

 · 2.2影像学与血流动力学 · 

RV功能是pH患者运动能力和预后的关键因素。静息状态下肺动脉收缩压的评估并不能估计疾病的预后，亦不能影响临床治疗决策。肺动脉收缩压升高并不一定反应疾病的进展，降低的肺动脉收缩压也不是疾病好转的信号。一个完整的心脏超声评估包括:各个心腔大小的描述，尤其是右心房和右心室，二尖瓣反流束的大小，左心室的偏心指数和右心室的收缩力，三尖瓣环收缩期位移以及心肌做功指数。三维超声可能比二维超声对心脏的评估更佳，但是有报道指出三维超声可能低估心脏容量以及射血分数。运动时的心脏超声检查对右心功能提供了额外的信息。比起运动时肺动脉收缩压略微升高甚至无改变而言，肺动脉收缩压显著升高(>30mmHg)反映了一个良好的右心室功能，这提示了一个良好的预后。

与超声心动图相比，CMR成像在评估RV形态和功能方面更为准确，还可以测量心搏量和CO。许多CMR指标可作为预后标记物，包括RV容量的增加，LV容量减少，右心室射血分数降低以及心搏量降低。有证据表明，心脏磁共振检查在PAH患者长期管理中对判断出现临床症状之前的右心衰竭有帮助。

由RHC评估的血液动力学在诊断和随访期间提供了重要的预后信息。RA压力，心脏指数（CI）和混合静脉氧饱和度（SVO2）是RV功能和预后的最强大指标。右心房压力、心脏指数和SvO2是反映右心功能和预后的重要指标，建议PAH患者在治疗前行RHC检查以评价疾病的严重程度。

 · 2.3 运动耐量评估· 

包括6MWT和心肺运动试验等

6分钟步行测试（6MWT）是一项亚极限运动测试，易于执行，廉价。测试结果通常以步行距离的绝对值来判断预后信息，但是到目前为止没有适用于所有患者的阈值。

心肺运动试验大多使用逐级递增操作流程。PAH患者运动耐量、有氧代谢能力和通气效率明显受损，表现为呼气末二氧化碳分压降低，二氧化碳通气量（ventilation/carbon dioxide output，VE/VCO2）升高，氧脉搏（VO2 /HR）和峰值氧摄取量（peak oxygen uptake，PeakVO2）降低。PAH患者最大摄氧量（maximal oxygen uptake，VO2 max）10%，这些患者WHO功能分级在Ⅲ级或者Ⅳ级，并伴有PAH的进展以及严重的右心功能不全甚至右心衰竭以及继发的其他脏器的损害。

在2018年第6届世界肺动脉高压大会（WSPH）上对2015年ESC/ERS PH指南的危险分层量表进行了简化，根据PAH患者1年预期死亡率将患者分为低危、中危或高危，低危患者1年预期死亡率10%。图片来源：中国肺动脉高压诊断与治疗指南（2021版）

 · 参考文献 · 

[1]Galiè N, Humbert M, Vachiery JL, et al. 2015 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension: The Joint Task Force for the Diagnosis and Treatment of Pulmonary Hypertension of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Respiratory Society (ERS): Endorsed by: Association for European Paediatric and Congenital Cardiology (AEPC), International Society for Heart and Lung Transplantation (ISHLT). Eur Heart J. 2016;37(1):67-119. doi:10.1093/eurheartj/ehv317

[2]Mandras SA, Mehta HS, Vaidya A. Pulmonary Hypertension: A Brief Guide for Clinicians. Mayo Clin Proc. 2020;95(9):1978-1988. doi:10.1016/j.mayocp.2020.04.039

[3].中国肺动脉高压诊断与治疗指南(2021版)[J].中华医学杂志,2021,101(01):11-51.

[4]Thenappan T, Ormiston ML, Ryan JJ, Archer SL. Pulmonary arterial hypertension: pathogenesis and clinical management. BMJ. 2018;360:j5492. Published 2018 Mar 14. doi:10.1136/bmj.j5492

[5]李圣青.肺血管病及精选病例解析[M].北京:人民卫生出版社.2020

[6]Taichman DB, Mandel J. Epidemiology of pulmonary arterial hypertension. Clin Chest Med. 2013;34(4):619-637. doi:10.1016/j.ccm.2013.08.010

[7]Galiè N, McLaughlin VV, Rubin LJ, Simonneau G. An overview of the 6th World Symposium on Pulmonary Hypertension. Eur Respir J. 2019;53(1):1802148. Published 2019 Jan 24. doi:10.1183/13993003.02148-2018