15次血浆置换，一例难治性TTP患者在湘雅医院重症医学科康复

本网讯 近日，湘雅重症医学科联合风湿免疫科、输血科、血液科多学科合作，成功救治了这名难治性血栓性血小板减少性紫癜（TTP）患者。

57岁的王先生在今年8月上旬开始发热头痛，症状持续10余天后出现了胡言乱语、不认识人等精神异常症状。当地多家医院发现他的血小板持续不断下降，但无法诊断出病因。来到中南大学湘雅医院后，他被收入重症医学科治疗。正常情况下血小板的数值应该是100~300×109/L，然而入院检查后发现，王先生的血小板已降低5×109/L，甚至不到正常值最低限度的二十分之一。患者已是深昏迷状态，反复抽搐，头部CT显示颅内同时局部出血合并脑梗死；肺部感染，呼吸困难，需要进行气管插管使用呼吸机支持。经过详细询问病史、分析治疗经过，初步判断怀疑王先生患上了血栓性血小板减少性紫癜（TTP）。

血栓性血小板减少性紫癜（thrombotic thrombocytopenic purpura, TTP）是一种少见、严重的血栓性微血管病，有资料显示，TTP年发病率每百万人中仅有2~6例，大部分时候没有明确发病原因，大多数是急性发病，如不能及时治疗死亡率高达80%。在诊断未能彻底明确前，是否对王先生开始进行输注血小板治疗是对重症医学科团队的第一关考验：若患者是TTP则应严禁输注血小板，因为输注将进一步加重TTP病情；如果不输注血小板，而患者又并非TTP，则有可能因为严重血小板降低出现自发性出血，颅内出血加重导致严重后果。重症医学科联合风湿免疫科李懿莎教授、蒋莹副教授，以及血液科、输血科等多学科会诊，决定尝试血浆置换治疗，同时进一步完善相关检查。

五次血浆置换后，患者血小板数值仍旧没有变化。根据TTP相关指南，经过5次血浆置换及激素治疗无效，属于难治性TTP，需要使用利妥昔单抗等免疫抑制剂治疗；患者的肺部感染严重，检查结果是广泛耐药的不动杆菌感染。赵双平教授团队反复与输血科沟通，认为患者没有家族遗传史，没有基础疾病，没有肿瘤等恶性疾病，通过血浆置换治疗成功的机会很大，输血科李碧娟教授团队蒋元军、袁熙、梅城、谭英等医护人员一边积极筹措新鲜冰冻血浆保障疗效，一边保障人力及时跟进治疗。

在重症医学科医护团队，以及风湿免疫科、输血科的多学科努力下，当进行到第十二次血浆置换时，患者血小板出现上升迹象，患者神志由深昏迷逐步好转。但可能由于TTP、颅内额叶出血、脑梗死以及ICU其它众多原因，患者出现了严重的谵妄，胡言乱语，躁动不安，有攻击伤人现象。既要防止患者在躁动中意外坠床、避免患者攻击医护人员，同时采用镇静镇痛等治疗时不能影响患者的呼吸、排痰能力，需要重症医护团队合理精准调配镇静抗谵妄治疗，护理团队耐心细致地安慰、照护患者。

实施15次血浆置换后，王先生完全清醒，血小板恢复到了正常水平并平稳，肺部感染也好转治愈，在近日痊愈康复出院。

据悉，血栓性血小板减少性紫癜（thrombotic thrombocytopenic purpura, TTP）为一种少见、严重的血栓性微血管病，其主要临床特征包括微血管病性溶血性贫血（MAHA）、血小板减少、神经精神症状、发热和肾脏受累等。TTP的发病机制主要涉及血管性血友病因子（VWF）裂解酶（ADAMTS13）活性缺乏，也与血管内皮细胞VWF异常释放、补体异常活化、血小板异常活化等相关。TTP多无明确原因（即原发性），也可能继发于感染、药物、肿瘤、自身免疫性疾病、造血干细胞移植等。本病多急性发作，如不能及时治疗死亡率高达80%。临床上在中度或高度怀疑本病时即应尽快开始相关治疗。对于继发性TTP首选血浆置换治疗，并酌情联合使用糖皮质激素等。对于难治性TTP，可以联合免疫抑制剂、丙种球蛋白等治疗。结合本病例的经验，即使血浆置换5次无效，应不离不弃，继续坚持仍有成功救治机会。

（一审：于涛 二审： 三审：）