心讲座｜曾杰：左心耳封堵

2024-07-11 15:16| 来源: 网络整理| 查看: 265

图1. LAAC DRT荟萃分析结果

DRT的影响因素

通过对DRT发生的影响因素进行研究可以有助于临床决策的制定与修正，以便确保患者取得更为良好的预后情况，尽可能避免DRT的发生。近年发表于 Circulation 的一项研究证实，患者因素是DRT发生的诱发因素之一，其高危因素包括高CHA₂DS₂-VASc评分、TIA/中风史、永久性房颤、血管疾病、左心耳增大以及EF降低。

术后用药因素也将影响DRT的发生，一项法国多中心研究结果显示，患者DRT发生率为7.6%，其中90%患者存在出血史，抗凝禁忌症患者达70%以上，致使LAAC术后近半数患者未进行抗凝治疗，因此推测术后用药因素也将影响DRT的发生。此外，通过对比众多研究中的数据可以发现，手术器械对DRT的发生也具有重要影响，WATCHMAN表面血栓发生率基本维持在1%~6%；但ACP表面血栓发生率波动则相对更为明显（图2）；封堵器内皮化情况也是DRT发生的影响因素之一，若内皮化完全则可以减少DRT发生率，降低器械栓塞并发症的发生；此外，封堵器的植入位置与封堵效果、残余分流以及氯吡格雷抵抗等也是影响DRT发生的手术器械相关因素。

图2. 器械种类影响DRT发生

DRT的治疗及预防对策

DRT的治疗对策相对较为明确， JACC 2019 DRT治疗建议指出：

1.华法林：

a.在DRT诊断时未接受OAC治疗的患者中，华法林治疗8至12周（国际标准化比值（INR）为2-3）；

b.对于已经使用华法林的患者，建议将INR提高至2至3.5；

c.如果出血风险低，可以考虑在华法林中添加小剂量阿司匹林；

2.口服抗凝药物（OAC）：

使用全剂量直接OAC治疗8至12周，无论是否添加低剂量阿司匹林；

3.低分子肝素（LMWH）：

如果血栓非常大（＞15 mm）且可移动，则栓塞风险可能会增加，必须使用LMWH进行治疗，并在2周内重复TEE/CT以确保对治疗的反应。肾衰竭患者静脉内肝素可以替代LMWH。

4.外科手术：

在存在非常大的装置血栓、DRT反复栓塞或OAC治疗失败的情况下，需要手术移除血栓和左心耳封堵装置。

但总体而言，对于术后DRT的发生，预防仍大于治疗，通过改进封堵器的临床设计、术前严格筛选患者指征、术中优化器械置入位置、术后合理制定抗栓策略以及TEE密切随访观察，均可以有效减少患者DRT的发生。另外，针对容易产生DRT情况的患者有针对性的调整危险因素，也不失为DRT有效的预防对策。

总结

DRT和器械治疗息息相关，并非只有LAAC术后才有DRT的发生。根据目前已知的研究结果来看，LAAC术后DRT的总体发生率尚在可接受范围内；DRT造成的危害也处于可控范围内，相关卒中发生率约为1/10~1/15。因此需注意进行术后规范化抗凝治疗，尽可能去除患者诱发DRT的可调控因素。总而言之，DRT将长期存在，临床医生需保持警惕，不掉以轻心，积极防治，以帮助患者取得更好的预后效果。