探案丨一场持续4年的捉迷藏游戏

原创 钱奕亦 马玉燕等 SIFIC感染视界

作者：钱奕亦 金文婷 马玉燕

审阅：胡必杰 潘珏

一、病史简介

患者，男性，37岁，上海人，2023-03-30入住中山医院感染病科。

主诉：腹主动脉夹层支架术后反复发热伴腰腹痛4年。

现病史：

2019-01 无诱因下出现发热，Tmax 39℃，伴双侧腹部酸痛。当地医院予抗感染（不详），体温反复。

2019-02-20 突发下腹部及双侧腰部疼痛，行走时加重，伴发热，Tmax 39℃。至上海某三甲医院查CRP：11.19mg/L，查腹主动脉CTA：腹主动脉夹层，延续至左侧髂总动脉伴周围多发渗出，腹腔干近端局部夹层样改变，肝总动脉周围渗出？肝右动脉起自肠系膜上动脉，肝内胆管多发扩张较前明显，胆总管部分管壁异常增厚强化，肿瘤性病变不能除外。2019-03-06行腹主动脉腔内修复术，于腹主动脉及双侧髂总动脉内置入支架。术后予抗血小板等治疗，复查CTA支架内血流通畅，予出院。

2019-03-14 术后第8天突发高热，伴腰背部疼痛加重。查WBC 12.57*10^9/L，ESR 65mm/H，CRP 44.93mg/L, PCT 0.05ng/ml，血培养阴性。腹主动脉CTA：血流通畅，较前相仿。考虑支架相关感染，先后予莫西沙星+亚胺培南、万古霉素等抗感染，地塞米松抗炎，体温和炎症指标略有好转。PET/CT：腹主动脉腔内修复术后改变，支架周围动脉管壁及双侧腹股沟皮下FDG代谢增高，考虑术后炎症可能性大；腹腔肠系膜间隙内多发小淋巴结炎性增生可能；肝内胆管多发扩张；脾脏术后缺如。查IgG4 2.23g/L, 淀粉酶134U/L，自身抗体全阴性，风湿科会诊考虑慢性自身免疫性胰腺炎，予口服泼尼松30mg qd po及双联抗血小板治疗，予出院。

出院后长期于风湿科随访。考虑患者存在1处及以上器官局限性增大；行激素治疗前IgG4多次大于135mg/dl；术前腹主动脉CTA示主动脉周围存在明显炎症渗出；查淀粉酶升高；影像学示肝内胆管扩张。倾向自身免疫性胰腺炎（IgG4相关疾病不除外），继续予免疫抑制治疗。但患者仍有反复低热，炎症标志物偏高，多次调整方案未见好转。2020-12-07考虑IgG4相关性疾病依据不足，仍予调整激素剂量抗炎、控制体温。体温平，但随访炎症指标持续偏高。随访腹部CTA较前相仿。

2021-10 至上海某三甲医院感染病科，行PET/CT：1.主动脉夹层、腹腔干夹层术后；术区 (腰1-4椎体水平)动脉壁FDG代谢弥漫性增高，结合病史，考虑术后炎性病变可能大；心膈角淋巴结炎。3.肝脏外形不规则，肝两叶肝内胆管扩张伴FDG代谢不均匀，肝门区及腹膜后淋巴结影FDG代谢轻度增高（图）。血mNGS：检出贝纳柯克斯体核酸序列数4条。考虑慢性Q热，建议多西环素100mg bid+羟氯喹100mg bid 治疗18月。治疗3月后因恶心、视物模糊自行停药，仍继续激素治疗，诉酸痛感反复，随访血沉在70-90mm/H。

2022-05-28 再次发热，Tmax 39℃。2022-06-25入住我院风湿科，查CRP:34.3mg/L，ESR:78mm/H，IgG4:1.86g/L，血NGS：贝纳柯克斯体（种严格序列3条）。感染病科、血管外科多学科联合会诊，结合患者既往不明原因肝脾肿大、腹主动脉夹层史、长期免疫抑制治疗效果不佳，考虑慢性贝纳柯克斯体感染可能大，IgG4相关性疾病依据不足，予调整激素为5mg qod口服，建议羟氯喹0.3g bid +多西环素0.1g q12h治疗。患者疑虑药物不良反应拒绝，继续激素治疗。后于我院规律随访腹部CT或CTA。2022-11-27 腹部增强CT：较前新发髂腰肌囊性灶。

2023-03-30 再次出现发热伴腰腹痛加重，为明确发热原因并规范治疗收入我科。

近期体重无明显下降。既往史：5岁时因发热发现脾肿大，未明确病因；19岁时因呕血于某医院行脾切除（具体不详）。高血压病史5年，口服比索洛尔10mg qd降压治疗。否认糖尿病等慢性病史。13岁前农村居住，有动物接触（狗、猫、羊等）。

二、入院检查(2023-03-30)

【体格检查】

T：36.5℃ P：80次/分 R：16次/分 BP：104/75mmHg，皮肤巩膜无黄染，双肺未及干湿性啰音，心律齐，心前区未闻及杂音，腹软无压痛，双下肢不肿。

【入院化验】

血常规：WBC 11.3X10^9/L，N 69.9%；

炎症标志物：CRP 108.6mg/L，ESR 79mm/H，PCT 0.15ng/ml；

生化：ALT/AST 19/24U/L，Alb 37g/L，肌酐 88μmol/L；

T-SPOT.TB：1/0（阴性/阳性对照：0/192）；隐球菌荚膜抗原、G试验、GM试验均阴性；

自身抗体：抗RNP抗体弱阳性，余阴性

肿瘤标志物：均阴性

IgG4：1.86g/L；淀粉酶：109U/L

【辅助检查】

腹主动脉CTA：腹主动脉夹层术后改变，支架下段腔外少许显影，腹腔干局限性夹层伴血栓形成，较前相仿；腹主动脉下段周多发淋巴结，左侧髂腰肌囊性灶。

心超：未见赘生物

三、临床分析

病史特点：年轻男性，腹主动脉夹层支架术后反复发热伴腰腹痛4年。查炎症标志物升高，影像学见主动脉支架周围渗出，病灶蔓延，逐渐累及周围软组织、腰大肌及椎体。予激素等免疫抑制治疗效果欠佳；外院血mNGS检出贝纳柯克斯体，予治疗3月后无法耐受后自行停药，目前病情仍反复。综合目前资料，考虑诊断如下：

1. 普通细菌性腹主动脉血管感染：患者主诉腹主动脉支架术后反复腰痛及发热，需考虑主动脉支架相关感染和感染性主动脉瘤等，常见病原体包括金黄色葡萄球菌、沙门菌等。但患者病程迁延；在未使用强力静脉抗感染治疗的情况下，未出现明显毒血症状；外院行血培养阴性。故该诊断可能较小，需进一步完善血培养等病原学检查方法，可先予经验性抗感染治疗。

2.慢性贝纳柯克斯体感染：可见于少数暴露于贝纳柯克斯体的患者中，主要表现为感染性心内膜炎、动脉瘤、血管假体感染以及毗邻器官组织的感染等。该患者有动脉瘤及疑似血管假体感染可能，伴临近椎体和软组织感染，外院行外周血mNGS检出贝纳柯克斯体序列，可用慢性贝纳柯克斯体感染解释。但经3月针对性抗感染治疗效果欠佳。需进一步完善血清学以及局部部位组织检查，以获取更多诊断依据。

3. IgG4相关性疾病：是一种免疫介导的慢性炎症伴纤维化的疾病，组织病理表现为以IgG4浆细胞为主的淋巴细胞浸润，可累及各处，以肿块样病灶和升高的血清IgG4水平为最常见表现。常见病变器官包括胰腺、唾液腺、胆管、腹膜后、主动脉等。该患者数次查血清IgG4水平和淀粉酶略高，有主动脉及胆管受累依据，故风湿科考虑该诊断可能，但予免疫抑制治疗后效果欠佳。可完善目标病灶组织病理，明确或排除该诊断。

四、进一步检查、诊治过程和治疗反应

2023-03-30 入院后予万古霉素100万U q12h+左氧氟沙星0.5g qd ivgtt经验性抗感染，继续甲泼尼龙12mg抗炎。

2023-04-03 血mNGS（03-31送检）：贝纳特柯克斯体（种严格序列 6条）；

2023-04-03 调整抗感染方案为万古霉素100万U q12h ivgtt+多西环素0.1g q12h po。考虑左侧髂腰肌脓肿，毗邻病变腹主动脉，较前为新增病灶，行CT引导下病灶穿刺活检，组织匀浆涂片找细菌、真菌、Xpert阴性，病理：少许胶原纤维横纹肌组织，另见游离纤维母细胞增生，伴较多淋巴细胞、浆细胞浸润，未见肉芽肿及肿瘤，考虑炎症性病变，特殊染色结果未查见阳性菌。

2023-04-04 血培养（03-31回报）：阴性。外送贝纳柯克斯体IgG（03-31）：阴性。

2023-04-09 髂腰肌组织mNGS（04-03送检）：贝纳特柯克斯体（种严格序列156条）。调整治疗方案为多西环素0.1g q12h po+莫西沙星0.4g qd po抗感染，羟氯喹200mg tid po调节免疫，激素逐步减量。

治疗后患者仍有反复发热，热峰升高，监测血炎症标志物反复。

2023-04-18 复查血培养及血mNGS：阴性。腹部增强CT：左侧髂腰肌囊性灶较前进展。

2023-04-24 行PET/CT：1.考虑为腹主动脉支架周围感染累及毗邻第2-5腰椎椎体及左侧腰大肌。

2023-04-26 考虑治疗效果欠佳、多部位累及，行多学科MDT讨论，考虑慢性贝纳特柯克斯体感染诊断明确，继续当前抗感染治疗；风湿结缔组织疾病依据不足，可予髂腰肌组织加做IgG4染色协助诊断，激素可减量或停药；主动脉支架周围感染目前无急诊手术指征，手术风险大，且需多科联合手术，建议先予内科保守治疗；椎体病灶未见累及脊髓、神经等，暂无手术指征，建议制动。

髂腰肌组织加做IgG4染色：间质内见少量IgG4阳性浆细胞（密集区＜10个/HPF），IgG4：IgG＜40%。

2023-04-28 予出院，予继续多西环素0.1g q12h po+莫西沙星0.4g qd po+羟氯喹200mg bid po（因患者耐受性差减量）。

出院后随访：

目前仍在遵嘱治疗中，诉体温高峰略有下降，随访血CRP、降钙素原、血沉有波动，嘱继续目前抗感染治疗。

五、最后诊断与诊断依据

最后诊断：

慢性贝纳特柯克斯体感染（累及腹主动脉及周围软组织、左侧腰大肌、第2-5腰椎，累及胆管不除外）

腹主动脉夹层(支架植入术后)

脾切除术后

诊断依据：

年轻男性，腹主动脉夹层支架术后反复发热伴腰腹痛3年余。炎症标志物升高，影像学见主动脉支架周围渗出，病灶不断进展，逐渐累及周围软组织、腰大肌及L2-5椎体。血培养及腰大肌组织培养阴性，多次血mNGS及腰大肌病灶组织mNGS见贝纳特柯克斯体序列。病程中一度考虑IgG4相关疾病，但因依据不足且激素等免疫抑制治疗无临床反应，暂不考虑该诊断。临床表现及病原学依据支持慢性贝纳特柯克斯体感染诊断。

既往腹主动脉夹层(支架植入术后)、脾切除术后，诊断明确。

六、经验与体会

这是一例由贝纳柯克斯体引起的腹主动脉感染，相对少见。血管感染是慢性贝纳柯克斯体感染的典型表现之一。据报道，慢性感染只发生于不到5%的感染人群，其中60-70%出现心内膜炎，而血管感染，包括主动脉瘤（aortic artery aneurysm， AAA）和血管假体感染，占8-10%。前者多发生在肾下腹主动脉，既往有动脉粥样硬化的血管易感；后者则见于既往有血管假体植入的患者中。23.3%的主动脉感染患者发生直接播散，引起毗邻的椎体和软组织的脓肿，甚至形成消化道瘘和消化道出血。本例患者感染累及腹主动脉和周围组织，包括腰椎和腰大肌，符合慢性贝纳柯克斯体感染的特点。但究竟是感染引起了动脉瘤，还是主动脉支架遭致血管假体感染，鉴别困难；但根据患者血管瘤起病前有发热等前驱症状，前者可能更大。

本例患者辗转多年未明确诊断，因柯克斯体严格苛养、胞内寄生的特点，常规培养无法分离，增加了诊断的难度。血清学是诊断的重要手段。人体针对柯克斯体会产生2种抗体，本例外送柯克斯体IgG抗体阴性，是因为检测的是Phase 2 IgG，见于急性感染，而非慢性感染会出现的Phase 1 IgG。本例中外周血及腰肌组织mNGS是患者确诊的关键点，这体现了在罕见、复杂发热性疾病中，“无偏倚式”病原体分子诊断技术的重要性。

有AAA或血管假体累及的慢性贝纳柯克斯体感染死亡率可达18-26%。治疗需内外科联合（一般认为手术治疗可提高存活率）。对血管瘤患者应行血管瘤切除术；血管假体感染患者应予去除感染的血管假体、重新更换植入物。应采用多西环素100mg q12h po+羟氯喹100mg tid po，也可选择联合氟喹诺酮或利福平等敏感药物；疗程至少18月，最好能达24-36月（有报道称18月疗程治愈率仅23%）。伴植入物感染者甚至需要长期维持的多西环素抑菌治疗。可通过监测Phase 1 IgG滴度来评估病情（持续高滴度和高复发率有关），根据抗体水平调整疗程。本例患者短期抗感染治疗后体温及炎症标志物仍未完全正常，体现了治疗的难度，需继续密切长期随访。

参考文献

[1] Annie Lo HY, Cheng M, Chun L, Patel K, Lew W. Open repair of a Coxiella burnetii-associated abdominal aortic endovascular stent graft infection with a cryopreserved allograft using visceral artery pump perfusion. J Vasc Surg Cases Innov Tech. 2022 Jan 5;8(1):89-92.

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图文：小小

原标题：《探案丨一场持续4年的捉迷藏游戏》

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