血尿的诊断流程

血尿的诊断流程

可见血尿在 15-20% 的病例中产生泌尿科诊断，而不可见血尿的特异性较差，在不到 5% 的转诊中发现泌尿科诊断。在此，提供了针对这两种临床情况的基于实用指南的诊断方法。

在实践中，应遵循当地指南，因为许多协议和算法已经到位。在某些国家/地区，例如英国，将制定目标以确保及时转诊和调查。然而，有一些建议可以改善对患者、临床医生和机构的服务，同时保持对指南的遵守[   1、2   ]  。

定义

可见血尿 (VH) – 表示患者或护理人员可以看到血液。也称为明显血尿或肉眼血尿或肉眼血尿

不可见血尿 (NVH) – 肉眼不可见。通过尿液分析或显微镜检出。也称为试纸或镜下血尿

分类推荐

可见血尿在 15-20% 的病例中产生泌尿科诊断，随着年龄和风险因素（如吸烟）的增加而增加。不可见血尿的特异性较差，在不到 5% 的转诊中发现泌尿科诊断。因此，许多协议建议只调查 40 岁以上的人。

如果有任何机会对患者进行分类，应优先考虑可见血尿，因为病理更有可能。

警告

间歇性血尿患者需要注意——即使只有一次发作也要进行调查。还应调查越来越多的服用口服抗凝剂的患者队列，因为许多患者会有潜在的病理，例如膀胱肿瘤。由于共同的危险因素和年龄，有人可能会争辩说服用抗凝血剂的患者更有可能出现尿路病变。

快速诊断/一站式诊所

在这组患者中使用直接测试分配患者相对简单。这有助于快速诊断和保证，并减少了审查预约的需要。它因需要影像学和膀胱镜检查而略微复杂。这些测试发生的顺序有助于减少对程序的需求。例如，如果在影像学上发现膀胱肿瘤，则可以直接列出患者进行内镜下肿瘤切除术，而不是首先进行软性膀胱镜检查。另一方面，如果首先通过膀胱镜检查诊断出膀胱肿瘤，则可以避免超声扫描并进行 CT 扫描以进行分期和上尿路成像。

理想情况下，膀胱镜检查和成像应在同一位置进行，这样可以方便患者。请记住，成像可能对充盈的膀胱最有用，并且患者可能需要在膀胱镜检查后排尿，然后可能会带着空膀胱到达超声扫描仪。

患者信息

由于调查是协议驱动的，因此准备患者信息表相对容易。消息灵通的患者将为测试做好准备，并且该过程将运行得更加顺利。

所需人员

基本要求是接受过灵活膀胱镜检查培训的人员，以及协助患者做好准备并充当监护人的助手。  膀胱镜检查员可能是执业护士、初级医生或高级医生。  遵循协议有助于临床医生参与培训，但是，高级临床医生的参与往往会限制过度调查和漏诊。

带有标准化问题的血尿门诊表格可以快速记录病史和危险因素。这提高了经验不足的从业者获取病史的速度并促进了审核。

设备

提供视频捕获允许膀胱镜检查人员记录对诊断有疑问的发现。通过与更有经验的同事共享图像，这可以减少安排不必要的调查的倾向，他们通常可以安心。许多现代膀胱镜检查栈和范围都具有图像增强技术，例如窄带成像 (NBI) 作为标准。这有助于识别更细微的病变，并且不需要额外的滴注，因此在这种情况下特别有用。进行活检和烧灼的能力非常有帮助，可以避免进一步的全身麻醉手术。可以通过这种方式对红色斑块进行采样，而无需单独入院/诊所。

具体测试

膀胱镜检查的使用是普遍的，目前无需争论。

然而，重要的讨论集中在要使用的影像学检查和尿液检查（如细胞学检查）的使用上。实践各不相同，关于最佳实践和资源使用尚无定论。

图  1.1  给出了一种建议的算法。这结合了对肾脏和膀胱进行 NVH 超声扫描，以及对可见血尿进行 CT 尿路造影。可能存在尚未找到原因的特定患者，但存在持续的 NVH 和风险因素（例如年龄、吸烟），因此 CT 尿路造影是可取的。

图 1.1  

血尿评估算法示例  

尿液细胞学的使用一直存在激烈的争论。经济评估表明，在正常成像和膀胱镜检查的情况下，产量相对较低。此外，此测试需要实验室处理，因此不能应用于一站式设置。极少数患者会患有原发性原位癌 (cis) 而膀胱镜检查或影像学检查无异常。同样，在超声检查正常的 NVH 中单独发现上尿路移行细胞癌 (TCC) 也是不常见的。然而，光动力诊断 (PDD) 突出显示了一些根据可疑细胞学和正常白光膀胱镜检查确定为顺式的患者。

还请记住，尿液细胞学有助于规划疾病管理。例如，可疑的细胞学表明存在高危疾病，这可能会影响下尿路和上尿路 TCC 的内镜治疗策略。一种方法是为那些诊断为膀胱肿瘤的人保留细胞学检查，或者只为那些检查结果为阴性的人保留细胞学检查。与细胞学相比，有可用于尿液标记物的检测试剂盒具有更高的灵敏度，但是，这些试剂盒尚未证明足以替代膀胱镜检查，特异性仍然是一个问题。

建议

当检查结果为阴性的患者出院时，再次明确转诊标准是有帮助的。例如，对于 NVH 和阴性调查，建议仅在未来出现新症状（尤其是 VH）时才将患者转诊是合理的。

健康教育的机会不容错过。刚刚花了 2 周时间担心可能的泌尿系统癌症的患者可能更容易接受您关于戒烟的建议。不要忘记考虑将 NVH 转诊至肾脏科，检查结果为阴性，出现蛋白尿、高血压和肾功能受损。

Cite this chapter

Creswell, J. (2017). Diagnostic Algorithms for Hematuria. In: Rané, A., Turna, B., Autorino, R., Rassweiler, J. (eds) Practical Tips in Urology. Springer, London. https://doi.org/10.1007/978-1-4471-4348-2_1