皮下持续输注癌痛治疗中国专家共识（2020版）

癌痛是中晚期癌症患者的主要症状和疾病，严重影响患者的生活质量；规范化癌痛治疗可使80%以上的癌痛得以缓解或控制，但仍有部分患者的镇痛效果欠佳，或频繁出现爆发痛，或因药物的不良反应明显而不能耐受治疗；对此需要选择安全有效的药物和适当的给药途径进行个体化治疗[1,2,3,4]。对于无法口服药物、口服剂量过大出现明显不良反应及不适于口服药物的患者，更换给药途径是常用的方法[4,5]。如给药途径不仅可以改变药物的临床药理学特点，包括生物利用度、首过效应、分布、代谢等，还可提高镇痛效果，减少不良反应。微创给药方法包括经皮下、静脉、硬膜外和鞘内持续给药[2,3]。与口服相比，硬膜外或鞘内给药的镇痛效果明显优于口服给药，缺点是需要专业知识与技术，严格的管理和密切随访[2, 6]。皮下持续输注镇痛方法是将药物输注到皮下组织，达到与肌内和静脉途径给药相同的镇痛效果，此方法并发症少，监测、管理与护理相对简便，患者的依从性好、安全性高，医疗费用较低，非常适于住院和居家应用，还常用于姑息治疗中的疼痛与症状控制[4]。阿片类药物的轮换、增加辅助镇痛药物以及改变给药途径，是治疗难治性癌痛的常用方法。皮下持续输注给药在患者的舒适度及生活质量方面比口服和静脉给药途径具有更多的优点，现已广泛用于临床治疗，尤其皮下持续输注阿片类药物在癌症疼痛治疗中越来越普遍[2, 7]；另外，皮下持续输注给药可有效地减少患者体内阿片类药物浓度的峰谷波动，防止药物过量；因此，在应用硬膜外或鞘内途径给药之前，可优先选择皮下途径给药[2, 8]。

皮下持续输注镇痛方法包括"患者自控皮下镇痛"（patient-controlled subcutaneous analgesia, PCSA）给药和"经皮下微量泵持续输注"给药，这两种给药方法均可以维持稳定的血药浓度，达到持续镇痛[9,10,11]。PCSA突出了皮下途径给药的独特优势和患者自控镇痛（patient controlled analgesia, PCA）的技术特色，推荐作为皮下持续输注镇痛治疗的首选方法。另外，PCSA还可用于癌痛患者阿片类药物的剂量滴定和快速调整，以及个体化和及时治疗爆发痛。PCSA不仅提高了患者的舒适度，也降低了医护人员的工作负担，同时提高了患者的满意度[1]。

患者自控镇痛需要使用PCA泵给药，由医护人员根据患者疼痛程度和身体情况，预先设置给予镇痛药物的剂量参数，再交由患者"自我管理"的一种疼痛治疗技术。PCA泵由微电脑控制的输注泵、输液管道、单向活瓣以及一次性专用储液药盒（PVC材质）等部分组成。通过对PCA泵编程，可设定恒速连续输注阿片类药物，以提供稳定的血药浓度，并在镇痛效果欠佳，或出现爆发痛时，患者可通过PCA泵的bolus按钮给予预设定剂量的镇痛药物，达到按需和主动控制疼痛[1, 12,13]，血药浓度能够维持在最小有效镇痛浓度（minimum effective analgesic concentration, MEAC），从而保证了镇痛效果，避免了药物过量，以及减少了不良反应。

在过去的10年中，皮下持续输注给药已广泛用于癌痛患者的姑息治疗中。适于皮下持续给药的穿刺部位较多，所有适于皮下注射的部位均可选用，不受血管条件的限制；皮下留置针可较长时间留置，不需要维持液路，不增加液体入量；能够做到及时、迅速、有效镇痛；感染风险较低，避免了患者接受反复穿刺及由此带来的不适感；患者易于接受、依从性好、满意度高。PCSA操作相对简单、安全，不需要特殊的监测与护理，不受体位及空间的限制，还可在基层医疗机构或居家应用[4, 8,14,15,16,17,18,19]。PCSA系经皮下途径给药的PCA，是治疗癌痛，尤其是难治性癌痛和爆发痛的安全有效方法。此外，PCA泵体积小，操作方便，便于患者携带，更主要的是患者能够"自控"和"主动"参与镇痛。

微量泵持续输注给药多采用20或50 ml塑料注射器为储药容器，配合微量泵进行皮下持续输注镇痛治疗，其特点除了储药容器和参数设置不同，患者不能够自控给药外，其他与PCSA给药基本相同。因患者不能自控给药，在疼痛加剧或爆发痛时，需由医护人员辅助给予解救剂量的药物。此外，微量泵体积较大，不便于患者携带和活动，仅适于卧床的患者，或条件不具备时，可作为PCSA的替代。

皮肤由表皮和真皮两部分组成。皮肤的深面为皮下组织（hypodermis, subcutaneous tissue），也称浅筋膜，位于真皮下方，由含有大量脂肪组织的疏松结缔组织构成。脂肪含量随个体、年龄、性别和部位而异。皮下组织内的结缔组织纤维，多排列成束或板状，并交织成疏网，具有连接、缓冲机械压力、保持体温和贮存能量等作用。皮下组织中还含有丰富的血管和神经末梢、毛囊和皮肤腺等组织结构[20]。皮下给药的吸收过程为非耗能的简单扩散方式（脂溶扩散），多为被动转运。被动转运与药物的脂溶性有关，脂溶性高、分子量小的药物易通过生物膜被吸收；弱酸性或弱碱性药物在不同的pH值条件下，以分子形式易吸收。皮下组织血管丰富，药物吸收快，吸收后可迅速进入体内，分布到全身，为了能够达到有效的血浆药物浓度，需要持续恒速给药。单位时间内，微量药物不易蓄积，可长期给药，而且易于观察，便于管理[21,22]。

1．不能口服或不适宜胃肠道给药的癌痛患者，如消化道出血、肠梗阻、吞咽困难、鼻饲饮食、胃肠造瘘、胃肠道功能障碍等；

2．大剂量阿片类药物口服或透皮贴剂（等效吗啡剂量≥300 mg/d）镇痛效果不佳，或不能耐受药物不良反应的癌痛患者；

3．频繁发作的爆发痛；

4．控、缓释阿片类药物剂量快速或重新滴定。

意识不清、全身水肿、末梢和皮下循环不良的患者为绝对禁忌证。恶病质、颅内压增高、脏器功能衰竭的患者为相对禁忌证。

临床上，皮下持续输注镇痛常用的药物是强阿片类药物，包括吗啡、氢吗啡酮、枸缘酸舒芬太尼[5,23,24,25,26,27,28,29,30,31]等。

吗啡（morphine）是阿片生物碱中的主要镇痛成分，盐酸吗啡作为常用阿片类镇痛药，主要作用于μ受体，镇痛效果随剂量增加而增强，对绝大多数急、慢性疼痛具有良好的镇痛效果。

氢吗啡酮（hydromorphone）是纯阿片受体激动剂，镇痛效能比吗啡强，脂溶性约是吗啡的10倍，皮下吸收快，适用于皮下给药，肝肾功能障碍可影响其在体内的代谢[5]。

舒芬太尼（sufentanil）是芬太尼（fentanyl）N-4噻吩基衍生物，对μ受体的亲和力比芬太尼强7~8倍，其镇痛效能是吗啡的1 000倍，是芬太尼的5~10倍，镇痛作用时间比芬太尼长，而且毒性低，安全范围广。

皮下持续输注给药与口服给药的等效剂量换算，可按照1∶2，即皮下持续输注给药吗啡1 mg，相当于口服吗啡2 mg。盐酸羟考酮缓释片与硫酸吗啡缓释片的换算比为1∶（1.5~2）。芬太尼透皮贴剂目前常用的剂型为4.2 mg（25 μg/h）、8.4 mg（50 μg/h）。常用阿片类药物间的等效换算为：芬太尼贴剂4.2 mg/3d（25 μg/h）=吗啡60 mg/d=盐酸羟考酮缓释片40 mg/d，氢吗啡酮的镇痛强度为吗啡的5倍（即2 mg氢吗啡酮相当于10 mg吗啡）[5]，临床实际应用中需根据患者情况个体化调整。

例1.口服硫酸吗啡缓释片120 mg，Q 12 h，每12小时1次，换算成皮下持续输注吗啡的剂量为：

口服吗啡24 h用量（口服硫酸吗啡缓释片用量）=120 mg×2=240 mg

皮下持续输注吗啡24 h用量=240 mg×1/2=120 mg

例2.口服盐酸羟考酮缓释片120 mg，每12小时1次，换算成皮下持续输注吗啡的剂量为：

口服盐酸羟考酮缓释片24 h用量=120 mg×2=240 mg

相当于口服吗啡24 h用量（按1:1.5计算）=240 mg×1.5=360 mg

皮下持续输注吗啡24 h用量=360 mg×1/2=180 mg

例3.芬太尼透皮贴剂16.8 mg（25 μg/h×4）/72 h，换算成皮下持续输注吗啡的剂量为：

相当于口服吗啡24 h用量=4×60=240 mg

皮下持续输注吗啡24 h用量=240 mg/2=120 mg

常用阿片类药物的配制方法有两种，一是药物的原液，二是将原液稀释1倍。例如盐酸吗啡原液为10 mg/ml，若稀释1倍则为5 mg/ml。氢吗啡酮注射剂2 mg/2ml，一般原液配制，即1 mg/ml，如换算为吗啡，相当于5 mg/ml。枸缘酸舒芬太尼50 μg/ml，稀释至50 μg/5ml即相当于10 μg/ml，如换算为吗啡，相当于10 mg/ml。临床上，可根据患者个体用量，确定阿片类药物的配比浓度，例如24 h皮下吗啡用量在100 mg以上，可原液配制；24 h皮下吗啡用量在100 mg以下，则可稀释1倍配制。

两种配制方法容易调整剂量，便于冲击量的计算和给予，同时也容易计算24 h的用量。配制药物的总剂量需要根据应用的药袋或注射器的容量而定，总剂量一般不超过1周。

以注射器为容器持续镇痛时，配置后吗啡溶液的应用时间一般不超过1周，氢吗啡酮的药物浓度稳定性较好，配置后的溶液应用时间可达10 d以上。以无线PCA镇痛泵系统一次性专用储液药盒为容器时，吗啡的稳定时间可达10 d，氢吗啡酮的稳定时间可达15 d[32,33]。也有研究表明，盐酸吗啡注射液置普通注射器、无线PCA镇痛泵系统一次性专用储液药盒中均可稳定15 d[34]。

(1)穿刺方法选择24 G或26 G留置针。严格无菌操作，消毒皮肤，留置针皮下穿刺的角度