通报：渝北去年违法违规使用医保基金典型案例

重庆市渝北区医疗保障局

通报2020年违法违规使用医保基金案件

2020年，重庆市渝北区医疗保障局通过日常巡查、交叉检查、第三方审计等方式，联合卫生健康、市场监管、公安等部门，先后开展专项治理、检验检查项目、血液透析项目、医疗机构“回头看”联合整治等专项行动，全年共检查定点医药机构1316家次，现场检查覆盖率达100％；处理违规定点医药机构341家次，处罚参保人4人次，暂停医保网络31家次，解除医保协议19家次；移交公安机关骗保案件线索2件，追回违规费用949.96万元（含网审402.76万元），处违约金及行政罚款1003.03万元，持续巩固了医保基金监管高压态势。现将渝北区2020年违规使用医保基金典型案例通报如下：

案例一：

涉案机构：重庆同康骨科医院

根据群众举报线索，渝北区医保局查实重庆同康骨科医院存在虚构医疗、允许冒名就医、将不属于医保报销项目纳入医保报销等违规违法行为，涉及医保违规违法金额20393.08元。渝北区医保局依据有关规定，追回医保基金20393.08元，处罚款83611.63元。

案例二：

涉案机构：重庆金港医院

根据国家审计移交线索，渝北区医保局进一步核查，查实重庆金港医院存在虚增费用等违规违法行为，涉及医保违规违违法金额45309.60元。渝北区医保局依据有关规定，追回医保基金45309.60元，处违约金226548.00元，解除医保服务协议，并将相关违法线索移交公安机关。

案例三：

涉案机构：重庆春华医院

根据群众举报线索，渝北区医保局查实重庆春华医院存在空床住院、虚增费用、超限项目、违规优惠、过度医疗等违规违约行为，涉及医保违规违约金额109216.20元。渝北区医保局依据有关规定，追回医保基金109216.20元，处违约金340698.70元，并暂停医保网络一个月。

案例四：

涉案机构：重庆泷源骨科医院

渝北区医保局于2020年对重庆泷源骨科医院进行日常巡查，查实该院存在违反价格规定、超限项目、传输对照错误、过度医疗、空床住院等违规违约行为，涉及医保违规金额104324.30元。渝北区医保局依据有关规定，追回医保基金104324.30元，处违约金217116.70元。

案例五：

涉案机构：重庆东大肛肠医院

根据市医保局移交线索，渝北区医保局查实重庆东大肛肠医院存在转嫁收费等违规违约行为，涉及医保违规违约金额76754.18元。渝北区医保局依据有关规定，追回医保基金76754.18元，处违约金230262.50元。

案例六：

涉案机构：重庆芳华医院

市医保局在2020年全市定点医药机构专项检查抽查中，查实重庆芳华医院存在违反价格规定、对照错误、超限用药、药品进销存台账不准确等违规违约行为，涉及医保违规违约金额482867.53元。渝北区医保局依据有关规定，追回医保基金482867.53元，处违约金1039940.00元。

案例七：

涉案机构：重庆龙都医院

渝北区医保局于2020年对重庆龙都医院进行夜间巡查，查实该院存在虚增费用、过度医疗、记录混乱、空床住院等违规违约行为，涉及医保违规金额41127.13元。渝北区医保局依据有关规定，追回医保基金41127.13元，处违约金83142.26元。

案例八：

涉案机构：重庆冉家坝医院

市医保局聘请第三方会计师事务所对重庆冉家坝医院进行审计，查实该院存在过度医疗、超限项目、违反价格规定等违规违约行为，涉及医保违规金额64343.40元。渝北区医保局依据有关规定，追回医保基金64343.40元，处违约金138454.00元。

案例九：

涉案机构：重庆市渝北区回兴社区卫生服务中心

渝北区医保局于2020年对重庆市渝北区回兴社区卫生服务中心进行日常巡查，查实该院存在违反价格规定、超限项目、传输对照错误、空床住院等违规违约行为，涉及医保违规金额51240.10元。渝北区医保局依据有关规定，追回医保基金51240.10元，处违约金102480.20元。

案例十：

涉案机构：渝北区双龙湖街道凯歌路三社区卫生服务站

根据群众举报线索，渝北区医保局查实渝北区双龙湖街道凯歌路三社区卫生服务站存在串换项目、药品进销存台账管理混乱等违规违约行为，涉及医保违规违约金额84087.72元。渝北区医保局依据有关规定，追回医保基金84087.72元，处违约金355296.90元，并自2020年4月1日起取消门诊特病资格。

案例十一：

涉案机构：渝北区龙塔街道五红路社区卫生服务站、

渝北区双凤桥溜马山社区卫生服务站

渝北区医保局于2020年对渝北区龙塔街道五红路社区卫生服务站、渝北区双凤桥溜马山社区卫生服务站进行日常巡查，核查药品增值税发票、药品随货同行单、药品出库数据等，查实上述2家卫生服务站医保上传药品数量大于实际进货数量，涉及医保违规金额197652.00元。渝北区医保局依据有关规定，追回医保基金197652.00元，处违约金988260.00元。

案例十二：

涉案机构：重庆渝北汤霞朝阳门诊

渝北区医保局于2020年对重庆渝北汤霞朝阳门诊进行日常巡查，查实该诊所存在超范围执医、现场抽查台账不准确等违规违约行为，涉及医保违规金额9271.47元。渝北区医保局依据有关规定，追回医保基金9271.47元，处违约金46357.35元。

案例十三：

涉案机构：重庆渝北代雪莲口腔诊所

根据群众举报线索，渝北区医保局查实重庆渝北代雪莲口腔诊所存在为非定点医疗机构提供医保费用结算等违规违约行为，涉及医保违规违约金额160801.00元。渝北区医保局依据有关规定，追回医保基金160801.00元，处违约金804005.00元。

案例十四：

涉案机构：重庆正和祥大药房连锁有限公司渝北区港汇店

根据群众举报线索，渝北区医保局查实重庆正和祥大药房连锁有限公司渝北区港汇店存在串刷生活用品等违规违约行为，涉及医保违规违约金额2185.19元。渝北区医保局依据有关规定，追回医保基金2185.19元，处违约金10925.95元，并解除医保服务协议。

案例十五：

涉案机构：渝北区桐君阁大药房郑家院子药店

渝北区医保局于2020年对渝北区桐君阁大药房郑家院子药店进行日常巡查，查实该药店存在串刷生活用品、虚增费用、营业时间药师不在岗等违规违约行为，涉及医保违规金额944.20元。渝北区医保局依据有关规定，追回医保基金944.20元，处违约金4721.00元，并解除医保服务协议。

重庆市渝北区医疗保障局提供

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编 辑 | 邱艾峰

责 编 | 谢正媛

审 核 | 陶茂洲

监 审 | 朱 强

原标题：《通报：渝北去年违法违规使用医保基金典型案例》

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