典型发达国家的卫生筹资历史经验及对中国的启示

2015年9月，联合国首脑峰会通过《变革我们的世界：2030可持续发展议程》。2016年10月，中共中央、国务院印发《“健康中国2030”规划纲要》。未来15年是中国履行2030年可持续发展议程国际承诺和推进“健康中国”建设的重要战略机遇期。公平、稳定、可持续的卫生筹资是实现人人享有基本医疗卫生服务和推进“健康中国”建设的重要保障。随着我国医药卫生体制改革的不断深入，政府的卫生筹资责任逐渐增强，但卫生费用快速增长，卫生筹资的公平、效率和可持续性等问题日益凸显。借鉴西方典型发达国家的卫生筹资历史经验，能够为完善我国卫生筹资提供重要的决策依据。研究表明，OECD国家卫生总费用的90%可以由人均GDP来解释[1]，城市化率、老龄化系数、预期寿命和婴儿死亡率等社会发展指标也是卫生总费用的重要影响因素[2-4]。因此，本研究基于历史比较的视角，总结典型发达国家在与中国经济社会发展水平类似的历史阶段的卫生筹资经验和改革措施，为完善中国卫生筹资提供参考借鉴。本研究中的卫生筹资是指广义卫生筹资，就是研究在一定时期和一定社会环境下卫生领域资金的筹集、合理分配和有效使用。[5]

本研究使用的资料主要有以下4个来源：(1) 典型发达国家和中国1960—2015年的经济社会发展指标数据来源于世界银行世界发展指标数据库；(2) 中国2016—2030年的GDP增长率来源于中国国务院发展研究中心和世界银行联合发布的《2030年的中国：建设现代、和谐、有创造力的高收入社会》报告[6]；(3) 中国2030年的总人口数、城市化率、老龄化系数、少儿抚养比、粗出生率、粗死亡率、出生时的预期寿命、婴儿死亡率和5岁以下儿童死亡率来源于联合国人口预测数据(2015版)；(4) 与典型发达国家卫生筹资相关的文献资料来源于WHO和各国官方网站、CNKI、万方和Science Direct等数据库。

运用SPSS软件，采用层次聚类法对中国2015年、2030年和典型发达国家1960—2015年的样本数据进行Q型聚类，确定典型发达国家与中国2015—2030年经济社会发展水平类似的历史阶段。结合卫生总费用的影响因素，本研究从经济发展、城市化进程、人口负担和健康状况等多方面综合考虑，选择的聚类分析指标包含人均GDP、城市化率、老龄化系数等9个经济社会发展指标(表 1)。由于参加聚类的变量都是连续型，本研究采用欧氏平方距离作为距离测量指标，采用Ward法定义两个类别间的距离。为使不同数量级的数据之间可以比较，在进行聚类分析之前，采用最大值为1的方法对数据进行标准化处理。在聚类结果的基础上，采用文献法梳理典型发达国家在类似阶段的卫生筹资经验和改革措施。

聚类分析结果显示，中国2015—2030年的经济社会发展水平类似于美国和日本20世纪70年代中后期至90年代初的水平，类似于韩国20世纪80年代末以来的水平，类似于英国、德国和法国20世纪70年代中后期至21世纪初的水平。在与中国类似的历史阶段，典型发达国家的人均GDP大概在10 000~30 000美元左右，城市化水平在70%~80%左右，老龄化程度在8%~18%左右，少儿抚养比在25%~35%左右，粗出生率在8‰~17‰之间，粗死亡率在5‰~12‰之间，出生时的预期寿命在73~80岁左右，婴儿死亡率在4‰~14‰左右，5岁以下儿童死亡率在5‰~15‰左右(表 2)。除城市化水平和少儿抚养比以外，典型发达国家与中国2015—2030年的经济社会发展水平基本类似。

在与中国类似的历史阶段，典型发达国家的卫生筹资经验主要集中在控制医疗费用和成本、完善卫生筹资政策和加强保障体系等方面。其中，控制医疗费用和成本的措施主要包括改革支付方式、控制药品价格和费用，以及引入竞争机制和全科医生费用负责制、加强医疗资源规划管理(如床位、设备等)等。完善卫生筹资政策和加强保障体系的措施包括加强筹资力度、增加筹资来源、整合医疗保险制度和建立长期护理保险制度等。

在支付方式改革方面，典型发达国家的趋势是实行总额预算控制下的多种混合支付方式。英国于1982年开始对国民卫生服务支出实行总额预付制，根据地区人口规模和结构、卫生服务需求及成本差异确定年度补偿预算，有效地控制了医疗费用的过快增长。[7]1991年引入内部市场竞争机制和全科医生费用负责制，政府作为购买者与医院签订合同，根据病人接受服务的情况向医院支付补偿基金，对全科医生采取按人头付费的支付方式，由全科医生为患者购买服务，迫使医院不得不向患者提供廉价优质的服务，以获得更多的病人和财政资金。内部市场机制提高了卫生资金的使用效率，但也带来了医疗设备重复购置和管理费用上升等后续问题，实施十年后终止。美国于1983年开始在Medicare和Medicaid中对医院采取按疾病诊断相关分组(DRGs)付费的支付方式。根据兰德(RAND)公司的研究结果，在实施DRGs以后，美国医疗费用的增长速度得到了明显控制，政府每年节约医疗费用180亿美元，患者平均住院日缩短20%，医疗费用增长率由14%下降至3%，可见DRGs是一种有效的医疗费用控制和质量改进手段。[8-9]此后，英国、德国和韩国也研制出了本土化的病例分组系统。

在药品价格和费用控制方面，典型发达国家的实践经验表明，单一的政策措施控制药品费用增长的效果有限。德国《卫生服务改革法》(1989) 提出药品参考价格制度，规定具有相同活性成分或相同疗效药品的参考价格，由患者支付高于参考价格的差额费用，旨在通过医疗保险费用分担机制来控制患者的需求行为，以刺激药品公司为争取法定医疗保险市场而展开竞争，主动降低药品价格，进而控制药品费用。[10]《法定医疗保险(SHI)加强团结法》(1998) 进一步规定，参考价格不得高于市场价格最低的1/3药品中的最高价格。《卫生服务结构法》(1993) 提出医药费用支付限额制度，即SHI对药品费用承担有限责任，超出支付限额的费用由区域医师协会承担，旨在通过费用分担来控制医生的处方行为，避免不合理用药，进而控制区域医疗费用。《第2次SHI结构重构法》(1997) 以针对医生的个体化预算取代区域支付限额，规定过度处方的医生需偿还相应的医保基金，除非有证据证明其合理性。配合药品价格折扣制度、医药平行进口制度和药品替代使用制度等，德国的药品费用支出占比始终控制在相对合理的水平。

1991年，法国开始以“普通社会缴费”(General Social Contribution, CSG)逐渐取代雇员缴费，以加强社会保障制度的筹资力度。[11]与以工资为基础的雇员缴费不同的是，CSG以收入(除工资外，还包括资本所得、养老金及其他福利性收入等)为缴费基础，缴费率根据收入来源不同而有所差异。收入能够更加全面真实地反映个人或家庭(尤其是高收入人群)的经济能力。因此，这种缴费方式不仅可以拓宽健康保险的筹资范围，提高基金的抗风险能力，避免筹资水平因就业情况的变化而出现较大波动，而且有利于改善卫生筹资的公平性，减轻低收入人群的缴费负担。此外，法国在1999年法案中提出对营业额在760 000欧元以上的公司的污染行为征收特种税，以拓展卫生筹资渠道。英国于1992年提出私人筹资计划(Private Financing Initiative, PFI)，吸引私人资本投资建设公立医院基础设施，在短时间内改善了公立医院的设施和环境；1997年提出增加卫生经费来源，包括考虑征收卫生服务从业税和使用费、发行卫生福利彩票、废除对私人卫生服务提供者的税收免除政策、对长期医疗保险产品征收保费收入税等，同时保留私人筹资计划并加强管理。私人筹资计划有效缓解了政府的财政压力，但也存在筹资成本高、削弱公立医院的社会责任等争议。

在加强保障体系方面，韩国于1989年实现全民医疗保险覆盖，1997—2000年逐步将个体经营者医疗保险、公务员和私立学校职工的医疗保险、职工医疗保险合并为统一的国家健康保险，2003年开始在全国实行统一的缴费标准，不仅提高了卫生筹资的公平性和风险抵抗能力，而且可以降低管理成本。德国虽然维持多个医疗保险基金，但其早在1994年就通过引入风险补偿机制(Risk Structure Compensation scheme, RSC)对保费进行调剂，以实现不同基金的统筹共济。[12]2009年德国建立国家层面的健康保险基金，并统一全国费率，征收的保费全部转入健康保险基金，由联邦保险机构进行管理和分配，从而实现医保基金全国统筹。[13]为应对人口老龄化的挑战，美国和法国于20世纪70年代开始推行长期护理商业保险，德国(1995)、日本(2000) 和韩国(2008) 则建立了跟从社会医疗保险的长期护理保险制度。[14]其中，日本[15]早在1973年就开始推行老年人免费医疗制度，但在经济衰退和老龄化急剧发展的双重负担下，日本于1982年颁布《老年人保健法》，建立老年人医疗费用分担制度，控制了医疗费用的增长速度，并推动了老年人保健事业的发展。

长期以来，学术研究领域在探讨发展与改革问题时通常都会参考借鉴国际经验，而且研究者往往更加关注西方发达国家现阶段的经验措施。然而，一个国家的制度、政策和法律与其经济和社会背景密切相关。受经济社会发展水平的制约，西方发达国家现阶段的发展策略和经验措施可能并不适用于中国当前的形势。本研究基于西方发达国家的经济社会发展历史数据和中国的数据，运用聚类分析确定典型发达国家与中国未来一段时期类似的历史阶段。然后，从历史比较的视角系统梳理典型发达国家在类似阶段的卫生筹资经验和改革措施，对于解决我国已经凸显和将要面临的卫生筹资问题将更加具有参考借鉴意义。

当前，由于工业化、城镇化、老龄化，以及疾病谱、生态环境和生活方式的变化，我国面临着多重疾病负担威胁，人们的卫生服务需求明显增加，加之技术进步等因素使得卫生总费用快速增长。然而，随着经济发展进入新常态，我国公共财政收入高速增长的时期已经成为过去，卫生筹资面临可持续性挑战。因此，建议借鉴英国和法国的经验，结合中国实际，从以下几个方面发展和完善多元化的卫生筹资渠道：一是拓展税收筹资渠道，如扩大奢侈品消费税的征收范围，对烟酒等有害健康的食品饮品建立税率逐步调增机制，征收遗产税、赠予税、房产税、医疗保障税等。二是创新筹资渠道，如发行卫生福利彩票或免税债券等，筹集更多的社会资金。三是适当引入社会资本，如鼓励社会力量办医，让社会资本在个性化的高端医疗市场发挥更大作用等。

我国已经基本建成了由城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险制度构成的城乡居民基本医疗保险体系，但不同的医疗保险制度在覆盖的人群和服务内容、筹资和补偿水平，以及统筹层次等方面都存在明显差异，保险基金的稳定性和风险分担能力较低。2016年1月，在总结地方探索实践经验的基础上，国务院印发《关于整合城乡居民基本医疗保障制度的意见》，要求推进城镇居民医保和新农合制度整合，原则上实行市(地)级统筹，鼓励有条件的地区实行省级统筹。根据“大数法则”，将分散的医疗保险制度整合成统一的健康保障制度，实现制度的唯一化和卫生资金全国统筹是最理想的状态。因此，建议借鉴德国、法国等经验，并依据卫生筹资理论，逐步整合三种基本医疗保险制度，到2030年或者更早些的时间实现卫生资金省级统筹，最终目标是实现全国统筹，形成单一支付体系(single payer system)。需要指出的是，制度整合的核心目标是实现全体居民卫生服务和保障待遇的均等化，而不仅仅是隶属和管理关系的调整。

目前，我国已经提前进入老龄化时代，并且老龄化进程不断加快，老年人的卫生服务需求，尤其是对生活照料、康复护理等长期照顾服务的需求日益增加。2016年5月，习近平总书记在中共中央政治局就我国人口老龄化的形势和对策举行第三十二次集体学习时强调：“要建立老年人状况统计调查和发布制度、相关保险和福利及救助相衔接的长期照护保障制度、老年人监护制度、养老机构分类管理制度。”此后，人力资源社会保障部发布了《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》，各试点城市陆续开展相关探索和实践。吸取德国等推行长期护理险的经验，我国应尽早着手探索建立长期护理保险制度，完善社会保障体系，积极应对老龄化的挑战和由此引发的卫生筹资等问题。

医疗费用的快速增长，既有技术进步、医疗服务成本和健康水平提高的合理因素，也有超越基本国情、资源浪费、卫生服务过度利用等不合理成分。借鉴典型发达国家的经验，建议采取综合措施控制我国医疗费用的不合理增长：改革医保支付方式，建立总额控制下的多种混合支付方式，如按DRGs、按病种、按人头、按服务单元付费以及按健康绩效付费等；改革药品价格形成机制，参照与我国经济社会发展类似国家和地区的药品采购或支付价格，积极探索建立药品参比价格形成机制；深入研究影响医疗服务费用增长的各类因素，合理确定医疗费用增长幅度，并将控费目标逐级分解到各地和公立医疗机构；要严格控制公立医疗机构规模和资源配置水平，防止因固定成本快速攀升而导致的费用上涨问题等。尤其重要的是，要下决心切断公立医疗机构的逐利机制，与其在逐利机制下加强监管的举措，不如从根本上破除公立医疗机构的逐利机制，这是更加具有全局和根本意义的重要改革任务。