膝关节对角线损伤的评估诊断与手术策略探讨和疗效分析

孙伟豪，李韬，李俊樵，熊燕，李箭

四川大学华西医院骨科 骨科研究所（成都 610041）

基金项目：四川大学华西医院1·3·5项目（ZY2017301）

关键词：膝关节对角线损伤；后外侧复合体；胫骨平台骨折；多发韧带损伤；修复与重建

引用本文： 孙伟豪, 李韬, 李俊樵, 等. 膝关节对角线损伤的评估诊断与手术策略探讨和疗效分析. 中国修复重建外科杂志, 2022, 36(9): 1090-1097. 

摘要

目的     探讨膝关节对角线损伤的评估诊断依据及手术策略，并观察其临床疗效。 

方法     回顾分析2011年11月—2019年11月收治的9例膝关节对角线损伤患者，其中男7例，女2例；年龄18～61岁，平均38.3岁。根据膝关节多发韧带损伤临床分期标准，急性期损伤（≤3周）患者6例，受伤至手术时间5～16 d，平均9.3 d；陈旧期损伤（>3周）患者3例，受伤至手术时间分别为7、12、144个月。对角线损伤中后外侧复合体损伤根据Fanelli分型均为C型，后交叉韧带损伤依据美国医学会（AMA）分级均为3级损伤；骨折根据胫骨平台骨折三柱分型：零柱骨折2例，内侧柱骨折7例。急性期损伤患者手术采用后交叉韧带重建，后外侧复合体修复和 /或加强重建，胫骨平台骨折采取保守治疗或骨折复位内固定；陈旧期损伤患者胫骨平台畸形愈合骨折行局限性关节内截骨矫形复位、植骨加内固定，术中进一步评估膝关节稳定性情况，根据需要行后交叉韧带重建和/或后外侧复合体修复与重建。手术前后通过Lysholm评分、国际膝关节评分委员会（IKDC）评分评价膝关节功能及治疗效果。 

结果     9例患者均获随访，随访时间24～119个月，平均51.7个月。患者手术切口均Ⅰ期愈合，均未发生切口感染、下肢深静脉血栓形成等并发症，随访期间无再次手术者。术后6个月及1、2年复查双下肢全长X线片示双下肢力线均恢复正常，应力位X线片示各向稳定性恢复良好。术后6个月复查膝关节X线片示胫骨平台骨折愈合良好。术后1年复查MRI示修复重建韧带信号良好，未出现韧带吸收、断裂等重建失效情况。术后1年评估患肢肌力均达Ⅴ级，膝关节主被动活动度恢复至0°～130°。术后2年急性期和陈旧性损伤患者Lysholm评分、IKDC评分均较术前显著改善（P3周）患者3例，受伤至手术时间7、12、144个月，其中1例为保守治疗患者，2例为外院术后翻修患者。所有患者术前均行膝关节查体，正侧位和应力位X线片、 CT+三维重建、MRI检查。后外侧复合体损伤依据Fanelli分型[6]均为C型；后交叉韧带损伤依据美国医学会（AMA）分级[7]均为3 级损伤；胫骨平台骨折依据CT三柱分型[8]：零柱骨折2 例，内侧柱骨   折7例。患者资料详见表1。

1.2、手术方法

1.2.1、急性期损伤　患者于全身麻醉下取仰卧位，手术全程使用止血带。首先，常规行关节镜检查，进一步评估膝关节前后交叉韧带、内外侧半月板、胫骨平台骨折、骨软骨损伤及后外侧复合体损伤情况。本组关节镜下评估与术前评估一致。然后，于关节镜下行后交叉韧带重建术。本组6例急性期损伤患者均为实质部损伤，采用胫骨低位骨隧道加减张线自体腘绳肌肌腱移植重建后交叉韧带，移植物直径为8～9 mm。膝关节屈曲90° 中立位，先从股骨内侧髁后交叉韧带股骨解剖止点处由关节腔内向外建立股骨骨隧道；再使用特制后交叉韧带胫骨定位器定位后交叉韧带胫骨，由前内向后外建立胫骨骨隧道，后方出口点位于后交叉韧带解剖点偏下15 mm、偏外10 mm。依次穿过股骨、胫骨骨隧道引入后交叉韧带移植物，股骨端隧道口外使用纽扣钢板先悬吊固定，胫骨端隧道口外牵引线行金属螺钉栓桩固定加胫骨隧道内挤压钉固定。其中，胫骨端待后外侧复合体缝合修复及加强重建和胫骨平台骨折复位、必要时植骨加内固定完成后，于屈膝90° 位持续收紧后交叉韧带移植物，缓慢伸膝至0° 位行胫骨端双重固定。

其次，切开行后外侧复合体损伤缝合修复（3例）或后外侧复合体撕脱骨折复位内固定术（3例）。于膝关节股骨外上髁至腓骨头作切口，解剖并保护好腓总神经，完整暴露后外侧复合体后，采用5-0爱惜邦肌腱缝线进行编织缝合修复；后外侧复合体止点撕脱骨折进行穿腓骨缝合固定或植入锚钉缝合固定。均采用屈膝30° 外翻中立位收紧缝合结构的张力。

最后，切开行胫骨平台前内侧份骨折复位内固定。其中4例患者为胫骨平台前内侧劈裂塌陷骨折，取胫骨平台前内侧切开入路，充分暴露骨折面后撬拨直视下解剖复位；复位满意后，如骨折块下方有骨缺损时同时取自体髂骨支撑植骨（本组3例），并使用2～3 枚直径4.5 mm的可吸收螺钉固定。余2例为零柱骨折，因胫骨平台前内侧边缘性骨折块小，对于关节骨性结构的稳定性贡献较小，不影响关节面完整性，为减少手术创伤并有效  保护皮肤软组织，选择保守治疗。

1.2.2、陈旧期损伤　首先，行胫骨平台畸形愈合骨折局限性关节内截骨矫形复位、必要时植骨加内固定术，恢复膝关节骨性结构稳定性。本组3例陈旧期损伤患者胫骨平台前内侧骨折向下塌陷畸形愈合，切开行胫骨内侧平台塌陷骨折部分局限性关节内截骨，保留关节面软骨及软骨下骨为合页进行截骨面撬拨抬高，直视下恢复关节面高度和平整性以及下肢力线，取自体髂骨块支撑植骨，以直径4.5 mm可吸收螺钉固定骨折块。

然后，评估膝关节稳定性恢复情况。3 例患者均残留膝关节明显后向不稳和/或内翻轻度不稳，结合术前影像学检查结果评估后，其中1例伤后保守治疗患者同期行后交叉韧带重建和后外侧复合体重建术，2例翻修患者仅行后交叉韧带重建术。重建前充分松解膝关节，纠正胫骨后倾，实现全活动范围内的膝关节解剖复位。后交叉韧带重建手术操作同急性期损伤患者，移植物根据具体情况可选用人工韧带（本组1例）。后外侧复合体明显不稳，取自体腓骨长肌腱行改良LaPrade加强重建术[9]。手术分别于外侧副韧带与腘肌腱股骨髁止点中心点钻取单束移植物直径的2个股骨骨隧道，于腓骨近端后下向前上钻取单束移植物直径的腓骨骨隧道，用于引入重建腘腓韧带和外侧副韧带的移植物；于外侧胫骨平台软骨面下10 mm后正中向正前方钻取腓骨长肌腱对折后相应直径的胫骨骨隧道。将自体腓骨长肌腱移植物一端先引20 mm进入股骨腘肌腱止点骨隧道内，使用挤压螺钉行股骨端固定。移植物对折后的其中1束引入外侧胫骨平台骨隧道用于重建腘肌腱；另1束从后下向前上引出腓骨骨隧道，再拉入股骨外侧髁的外侧副韧带股骨骨隧道内20 mm，行股骨端挤压螺钉固定重建外侧副韧带。于屈膝30° 外翻位收紧胫骨骨隧道内对折的移植物，并与胫骨骨隧道前方行挤压固定，完成后外侧复合体重建。

1.3、术后处理及疗效评价指标

所有患者术后弹力绷带加压包扎，膝关节支具外固定于伸膝0° 位，小腿后方向前托起，在前抽屉试验应力下加体位垫加强固定。术后第1天嘱患者进行股四头肌等长收缩及踝泵练习；术后2周内弹力绷带维持加压；术后2～3 周拆线；术后4周嘱患者开始逐步进行屈膝训练，6周伸屈膝达0°～120°，6周内可拄拐下地活动，患肢避免负重；术后6周复查膝关节X线片，根据骨折愈合情况逐步部分负重并拆除支具；术后12 周患肢完全负重，逐步恢复非体力劳动、工作和非对抗性体育活动；术后6个月恢复简单的体力劳动及低强度对抗性体育活动；术后1年复查评估后恢复伤前劳动和运动。

术后记录患者患肢肌力、膝关节主被动活动度及并发症发生情况，手术前后通过Lysholm评分、国际膝关节评分委员会（IKDC）评分评价膝关节功能和治疗效果。

1.4、统计学方法

采用SPSS22.0统计软件进行分析。计量资料行正态性检验，均符合正态分布，数据以均数±标准差表示，手术前后比较采用配对 t 检验；检验水  准α=0.05。

2、结果

9 例患者均获随访，随访时间24～119 个月，平均51.7个月。患者手术切口均Ⅰ期愈合，均未发生切口感染、下肢深静脉血栓形成等并发症，随访期间无再次手术者。术后6个月及1、2 年复查双下肢全长X线片示双下肢力线均恢复正常，应力位X线片示各向稳定性恢复良好。术后6个月复查膝关节X线片示胫骨平台骨折愈合良好。术后1年复查MRI示修复重建韧带信号良好，未出现韧带吸收、断裂等重建失效情况。术后1 年评估患肢肌力均达Ⅴ级，膝关节主被动活动度恢复至0°～130°。术后2 年急性期和陈旧性损伤患者Lysholm评分、IKDC评分均较术前显著改善，差异有统计学意义（P