高血压肾病诊断和治疗，我国发布最新专家共识

导读

高血压可损伤心、脑、肾等重要脏器。其中，高血压肾病是由长期血压增高引起肾内小动脉及细小动脉病变、管腔狭窄，继发缺血性肾实质损害，并导致肾小球硬化、肾小管萎缩和肾间质纤维化的一种疾病。中国肾脏疾病网络数据（CK-NET2016）显示，我国住院慢性肾脏病（CKD）患者中高血压肾病占比高达20.78%，是仅次于糖尿病肾病的第二位致病原因；高血压肾病也是导致终末期肾病（ESRD）的主要病因之一。

如何诊断高血压肾病？对于高血压肾病患者，如何合理使用药物，更好地保护靶器官及延缓疾病进展呢？近日，我国发布《高血压肾病诊断和治疗中国专家共识（2022）》（以下简称“共识”）提出了具体的建议。

高血压肾病概述

高血压肾病特征表现包括夜尿增多、低比重尿、轻-中度蛋白尿、肾小球滤过率（GFR）进行性下降，最终发展为ESRD。在肾损害的同时，常伴高血压眼底病变及心、脑并发症。

高血压导致的肾损伤有良性小动脉性肾硬化症和恶性小动脉性肾硬化症两种类型。高血压肾病的典型病理表现为肾小动脉内膜增厚和/或细小动脉玻璃样变，进而导致肾小球及肾小管缺血性改变。部分肾单位由于高灌注、高滤过和高跨膜压，引起肾小球肥大和继发性局灶节段性肾小球硬化（FSGS），最终发展至肾小球硬化及肾小管萎缩和间质纤维化。需要指出的是，这些病理特征缺乏特异性，高龄、肥胖、代谢综合征、糖尿病、IgA肾病、FSGS患者以及遗传性肾病Alport综合征中都可以出现部分相似的病理表现。

高血压肾病诊断标准和流程

高血压肾病首先要同时满足高血压和CKD诊断，还需排除继发性高血压。高血压即多次重复测量诊室收缩压≥140和/或舒张压≥90 mmHg。根据KIDGO指南，CKD定义为尿白蛋白与肌酐比值（UACR）＞30 mg/g或者估算肾小球滤过率（eGFR）＜60 mL/（min•1.73 m²）达3个月。

共识提出了高血压肾病的诊断依据：

在确诊高血压之后的病程中（5-10年）逐渐出现微量白蛋白尿或轻、中度蛋白尿，或出现肾功能损害等临床表现；

有高血压家族史，或伴有其他靶器官损害，如左心室肥厚、冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）、外周血管疾病等；

相对正常的尿沉渣，镜检有形成分少；

除外其他病因导致肾病的可能；

肾穿刺活检病理符合高血压引起的肾小动脉硬化。

图1 高血压肾病诊断流程

尽管肾活检在某种程度上被认为是确诊高血压肾病“金标准”，但其价值更多地在于排除某些肾脏疾病，而不是提供高血压肾病的确凿证据。高血压肾病仍是一种排除性诊断，临床中应重视鉴别诊断，审慎评估高血压与高血压肾病的因果关系。

高血压肾病的血压控制目标

高血压肾病患者的血压控制目标应个体化，根据患者年龄、有无蛋白尿和糖尿病、不同CKD分期进行考量：

尿蛋白＞1 g/d的高血压肾病非透析患者，血压控制目标应＜130/80 mmHg，可耐受且肾功能稳定的非透析患者可进一步降低收缩压至＜120 mmHg；尿蛋白≤1 g/d的高血压肾病非透析患者，血压控制目标＜130/80 mmHg。

高血压肾病非透析患者若合并糖尿病，建议控制血压＜130/80 mmHg，有蛋白尿且耐受良好的患者可进一步控制收缩压水平＜120 mmHg。

年龄＞65岁高血压肾病非透析患者，如能耐受血压可逐渐降至＜140/90 mmHg。

血液透析患者收缩压需控制在130-160 mmHg。

生活方式管理建议

控制体质量、适量运动和限制钠盐及蛋白质摄入等均是高血压肾病患者生活管理的重要内容。

中国高血压肾病患者首要任务为限盐，建议高血压肾病患者摄入的氯化钠＜5 g/d或钠＜2 g/d，并根据24 h尿钠进行评估和调整。

在营养师的指导下增加高血压肾病患者水果和蔬菜的摄入，但出现肾衰的患者则应限制高钾食物摄入。

高血压肾病患者蛋白质摄入建议见表1。

高血压肾病患者应进行中等强度的体育锻炼，每周至少150分钟的累计运动时间，或达到与其心血管功能和身体耐受相适应的水平。

此外，患者应积极调整生活方式，避免饮酒及浓茶、戒烟、保证充足睡眠。

表1 高血压肾病患者蛋白摄入建议

降压药物的选择

选择降压药物时，不仅要关注血压达标，同时也应关注如何改善肾脏预后，延缓肾功能衰竭的发生和发展。当CKD进展到3-5期，高血压肾病的治疗将不仅限于对血压的控制，还应包括所有的综合治疗措施，以延缓CKD的进展和防治相关并发症，例如纠正肾性贫血、改善矿物质和骨代谢异常，防治心血管病并发症等。

1

ACEI/ARB

高血压肾病的降压药首选ACEI和ARB，但当血清肌酐＞3.0 mg/dL（1 mg/dL=88.4 μmol/L）时，会增加不良事件（高钾血症、急性肾损伤）的发生率，建议减低剂量开始使用并监测血生化指标，逐步滴定到最大有效耐受剂量，不建议ACEI联合ARB使用。

ACEI和ARB不仅可以控制血压，还可以降低尿蛋白和延缓肾功能衰竭进展。高血压肾病患者使用ACEI/ARB之前必须排除禁忌证如双侧肾动脉狭窄、孤立肾或高钾血症等。

2

MRA

eGFR＞30mL/（min•1.73 m²）的高血压肾病患者使用ACEI/ARB控制血压和尿蛋白效果不理想时，尤其是合并糖尿病及心脑血管病时，建议可联用非甾体醛固酮受体拮抗剂（MRA），但应注意对eGFR的评估以及肾功能和血钾的监测。

共识指出，在eGFR＞30mL/（min•1.73 m²）的CKD患者中使用非奈利酮，特别是合并糖尿病的患者，可能会带来较好的肾脏和心血管获益。

3

利尿剂

推荐容量负荷增加的高血压肾病患者联用利尿剂控制血压，eGFR＞30mL/（min•1.73 m²）的患者可考虑使用噻嗪类利尿剂；eGFR＜30mL/（min•1.73 m²）可考虑使用袢利尿剂。

4

CCB

推荐单用RAS抑制剂效果欠佳的高血压肾病患者联用CCB类药物，尤其是血液透析患者；有RAS抑制剂使用禁忌证的高血压肾病患者可以首选CCB类药物。

AASK研究证实雷米普利与氨氯地平联合应用可能是改善高血压肾动脉硬化患者预后的最佳方法。

5

β受体阻滞剂

心力衰竭或交感神经兴奋等心动过速症状明显的高血压肾病患者可考虑联用β受体阻滞剂，优先于联用CCB类药物。如无禁忌，首选推荐药物为卡维地洛。

卡维地洛与其他β受体阻滞剂相比，不增加胰岛素抵抗，同时在肾功能衰竭的患者中无蓄积，透析清除率几乎为零，并且高钾发生风险相对较低，因此可作为首选的β受体阻滞剂。

6

α受体阻滞剂

除外血压控制不良，不建议优先使用α受体阻滞剂。

7

直接肾素抑制剂

由于直接肾素抑制剂治疗高血压肾病的使用证据有限，联合ACEI或ARB可增加不良事件（高血钾、低血压、肌酐升高）的发生，因此不推荐高血压肾病患者使用直接肾素抑制剂。

参考文献：

高血压肾病诊治中国专家共识组. 高血压肾病诊断和治疗中国专家共识(2022). 中华高血压杂志. 2022; 30(4): 307-317.