肩袖损伤 MRI 诊断，看这一篇就够啦

肩袖损伤 90% 发生在冈上肌，波及冈下肌及/或肩胛下肌，肩胛下肌由于喙突的撞击可单独损伤，冈下肌及小圆肌很少单独损伤。

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Neer 分期

1 期：肩袖尤其是冈上肌的水肿和出血，在年龄小于 25 岁的有症状患者中最为典型，保守治疗； 2 期：炎性过程向纤维化过程（纤维变性和肌腱炎）转化，25-40 岁患者多见，保守治疗； 3 期：肩袖（部分或完全）撕裂，主要是 40 岁以上患者，大部分需要手术治疗。

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肩袖撕裂原因

撞击：肱骨头和喙肩弓之间的撞击最常见。

损伤：运动急性损伤和过度应用。退变：危险区/乏血管区退变，肩袖距大结节止点约 1cm 处缺乏血管供应。

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肩袖撕裂分类

按照损伤程度分为部分撕裂和完全撕裂。

部分撕裂按照受损部位分为滑囊面、关节面及肌腱内撕裂，按照损伤深度分为 1 级：撕裂深度小于 3 mm，2 级：撕裂深度在 3-6 mm，3 级：撕裂深度大于 6 mm。

全层撕裂按照范围分为小撕裂：撕裂口5 cm。

按照撕裂的形状分为新月形撕裂、U 形撕裂、L 形撕裂、倒 L 形撕裂、巨大回缩性/不可移动性撕裂。

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肩袖损伤不会是孤立的损伤

1. 肩峰撞击

由 Neer 于 1972 年提出，肩峰下关节由于解剖结构原因或动力学原因，在肩的上举、外展活动中，因肩峰下组织发生撞击而产生的症状，肩峰撞击与肩袖损伤互为因果。

肩峰撞击的部位可以在肩峰前 1/3 前下面、喙肩弓、肩锁关节下面以及喙突，对应面是大结节、小结节，MRI 阅片中要重点关注。

2. 肩峰下滑囊炎

大部分肩关节的病变都会波及，肩袖损伤更不例外。同时肩峰下滑囊炎的病变可以波及到肩袖等组织。肩峰下滑囊炎在 MRI 上表现非常明显，如果其正常，肩袖一般也正常。

3. 肱二头肌长头腱病变

与肩袖关系极为密切，肌腱炎、肌腱滑脱等改变伴随肩袖损伤。当我们在 MRI 上发现肱二头肌长头腱严重病变，应考虑有肩袖损伤的可能。

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MRI 检查扫描平面及序列

1. 斜冠状位：平行于冈上肌腱长轴，主要评估冈上肌。

2. 斜矢状位：垂直于冈上肌长轴，观察肩峰形态及喙肩弓，观察肩袖 4 个组分的短轴断面。

3. 轴位：平行于关节盂/垂直于盂肱关节，主要评估盂唇，同时兼顾肩胛下肌、冈下肌及小圆肌。

4. 检查序列：T1WI，清楚显示解剖结构；T2WI，显示病灶部位及大小有一定优势，但对于退变的诊断易受脂肪干扰；PDFS，减少脂肪干扰，增加病变内水分子的信号显示，能更好反映肩袖细微解剖变化。

正常的 MRI 表现各个序列肩袖均表现为均匀的低信号，是肌腱的延续。

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肩袖损伤的 MRI 分级

0：肩袖形态正常，连续性完好，肩袖信号正常。

1：肩袖形态正常，连续性完好，肩袖内信号异常。

2：肩袖连续性存在，形态异常（肩袖变薄/变厚，形态不规则）。

3：肩袖外形异常，连续性中断。

0 级是正常肩袖，1、2 级代表退变，3 级为撕裂，即真正的肩袖损伤。

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肩袖撕裂的 MRI 表现

1. 信号异常

肩袖关节侧出现 3 级信号，部分撕裂

肩袖滑囊侧出现 3 级信号，部分撕裂

肩袖内部出现大范围 3 级信号，部分撕裂

肩袖出现 3 级信号，关节侧撕裂回缩，部分撕裂

肩袖出现 3 级信号，肩袖完全中断，属完全撕裂但无回缩2. 形态异常

肩袖可以变薄、变厚或不规则，但只有中断才是 3 级信号，肩袖中断后断端回缩，肌肉萎缩也是肩袖撕裂的直接征象。

3. 邻近组织异常

邻近组织异常包括信号异常和形态异常，是肩袖撕裂的间接征象，但不能直接诊断肩袖撕裂。邻近组织包括肩峰下滑囊、骨（肩峰、大结节、小结节、喙突）、关节（肩锁关节、盂肱关节）、肱二头肌长头腱等。

肩峰下滑囊增大，是肩袖损伤必有的表现

肩峰下滑囊贯通（与关节腔相通），预示着肩袖的完全撕裂

钩状肩峰，发生肩袖撕裂的机会大，但不是百分之百

肩峰骨刺，发生肩袖撕裂的机会比钩状肩峰还要大，必须认真阅看，肩峰骨刺在斜矢状位上显示得非常清楚

肩峰骨刺在斜冠状位上能够看到，应该认真观察并且留意其对应的肩袖面

肱骨大结节骨赘增生，一般是较久的反复的撞击造成，一旦出现则肩袖撕裂的可能性极高

肱骨大结节部位的皮质骨下囊肿，也是长时间撞击的一种表现，不但是肩袖撕裂重要的间接征象，也是肩袖撕裂手术治疗的一个难点

肱骨大结节部分缺损是长时间严重撞击的表现，斜冠状位缺损同时一般能看到肩袖中断和回缩

肩锁关节增生水肿，单独的肩锁关节炎也有此表现，所以只是诊断的间接征象，肩袖撕裂需要结合其他征象才能确诊

盂肱关节关系异常，在斜冠状面上看到肱骨头的上移，肩峰与肱骨头间隙狭窄是肩袖巨大撕裂的表现。

盂肱关节关系异常在轴位片上也可能看到，一般是由于肩胛下肌或冈下肌和小圆肌的撕裂后力量不平衡所造成。

盂肱关节骨性关节炎，肩袖撕裂的晚期会出现，其他很多原因也会出现，所以只是诊断的间接征象。

肱二头肌长头腱撕裂以及滑脱常常是肩袖撕裂的一种病理改变或者合并症，当我们看见这些改变，也应该认真的观察肩袖是否有撕裂。

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肩袖 MRI 阅片注意事项

1. 危险区/乏血管区信号增高肩袖危险区在质子加权中信号增高，但是在 T2W1 中无信号增高，与肩袖撕裂的信号增高不同。

2. 正常的腱性纤维条影冈上肌的腱性纤维在 MRI 上表现为长条状低信号影，不要认为是撕裂。

3. 魔角（Magic horn）效应魔角效应在任何部位都可能发生，当肩袖的走向和磁场的方向成 55度角时，局部组织的 T2 值会显著增加而产生类似撕裂的伪影，当 TE 增高或者使用 STIR 序列成像时魔角效应消失。

4. 肱二头肌长头腱伪影肱二头肌长头腱有时与冈上肌因间隙而出现高信号条影，或者肱二头肌长头腱本身已经有退变信号，不仔细阅片时会误认为是冈上肌撕裂信号。

5. 钙化性冈上肌腱炎信号钙化性肩袖炎主要发生在冈上肌，可以在肌腱的表面，也可以在肌腱的内部，它在 MRI 上表现为低信号，冈上肌腱内的不规则钙化性病灶在 MRI 扫描中有时会不连贯，常常被误认为是肩袖撕裂。

6. 正确评估手术后肩袖的改变肩袖撕裂的手术在我国越来越普及，需要提醒的是肩袖撕裂术后不管愈合与否，肩袖的信号以及形态都不会正常！因此我们的阅片解读特别是书写 MRI 报告时都要极为小心，以避免不必要的纠纷。

编辑｜Seaweed

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