​请问：腰麻后可以不导尿吗？

前几日负责一位年轻男性下肢骨折患者的麻醉，医生预计手术时间1小时左右，我干净利索的打了个腰麻，摆好体位后，外科医生直接开始消毒，然后就出现了下面的经典对话。

最后，外科医生在我的淫威下无奈的屈服了，很不高兴的给患者导了尿。我们知道，导尿虽然是临床基本操作，但可引起引起尿道损伤、尿路感染、隐私避讳等问题，特别是男性患者，后来我自己换位思考，如果我是患者也不愿意被导尿。

对于时间短、出血少且无要求导尿的手术，如果不导尿，出现术后最大的问题就是尿潴留，怎么做才能做到术中不导尿？或者说，有没有什么方法可以降低术后尿潴留发生率？作为一位麻醉医生，我觉得应该有所作为，毕竟这个问题主要是我们给患者带来的。

我试着从源头开始思考，先了解一下正常的排尿过程：

排尿反射

正常成人膀胱内容量超过300-400ml时，膀胱内压力才明显升高；达到400-500ml时，后尿道感受器接受刺激后，同时将冲动传至脊髓骶段的初级中枢（S2~4）与高级中枢（脑桥和大脑皮层）。高级中枢产生尿意并强烈兴奋初级中枢启动排尿反射，初级中枢兴奋后经盆神经传出，引起逼尿肌收缩、尿道括约肌舒张，尿液进入被压入尿道，后尿道的尿液刺激尿道经阴部神经再次传入初级中枢加强这个活动，形成正反馈，从而排出尿液。

据统计，椎管内麻醉患者中有1/3出现尿潴留；腰麻患者术后发生尿潴留主要与麻醉的长时间阻滞作用有关，在感觉阻滞恢复到S3之前，排尿反射仍然受损且不协调，而在运动阻滞恢复后1-4小时内，逼尿肌功能才能完全恢复。通过比较长效和短效局麻药用于腰麻，Kamphius（1）报告了硬膜内利多卡因（5%，重比重）的平均逼尿肌阻滞时间约为144分钟，布比卡因（0.5%，重比重）的平均逼尿肌阻滞时间约为233分钟（约4小时）。

最理想的状态下，成人正常产尿速度约为1ml/kg.h，患者入室前排空膀胱且不考虑其他因素，成人腰麻4小时后膀胱容量约为60×4×1=240ml，而触发排尿反射的临界点为400-500ml，理论上腰麻后不留置导尿是可行的。但临床上要做到腰麻后不留置导尿，应在满足外科手术需求的前提下，尽量减少或避免：①加速尿生成的因素，如利尿药物、输液、冲洗等；②减缓排尿反射恢复的因素，如术后硬膜外或静脉镇痛等。当然，如果腰麻后6小时自主排尿功能还没有恢复，很有可能会出现尿潴留，膀胱叩诊或超声检查有助于诊断，膀胱残余尿量超过500-600ml者，可考虑留置导尿。

综合以上，对于时间短、出血少且无要求导尿的手术，为避免腰麻后留置导尿，麻醉医生可以做的有哪些呢？我总结了以下几条建议：

1.入室前排空膀胱

2.少输液、无尿潴留史

有一项研究表明，腰麻下行髋关节置换的患者，术后尿潴留明显与术中输液较多和尿潴留史相关（2）。

3.尽量单侧阻滞

对于单侧手术患者，侧卧腰麻后继续维持10-15min可将阻滞平面完全固定在一侧，支配膀胱的健侧脊神经阻滞轻，术后恢复排尿反射更快，从而可避免留置导尿（3）。

4.使用罗哌卡因

低浓度的罗哌卡因能产生感觉与运动分离麻醉，相较于布比卡因，恢复时间更短。

5.降低局麻药浓度及总量

有研究表明，男性下肢内固定拆除腰麻使用0.25%罗哌卡因仍可达到手术要求，且尿潴留发生率低（4）；肛门会阴部短小手术，掌控好局麻药的浓度和剂量，可有效预防尿潴留，推荐0.1~0.25%罗哌卡因重比重3-5mg腰麻、坐位穿刺（5）；另外，0.3%布比卡因4.2mg尿潴留发生率16.7%，而0.75%布比卡因10.5mg的发生率为50%（6）。

参考文献：

1.Kamphuis ET, Ionescu TI, Kuipers PW, de Gier J, van Venrooij GE, Boon TA. Recovery of storage and emptying functions of the urinary bladder after spinal anesthesia with lidocaine and with bupivacaine in men. Anesthesiology 1998;88:310-6.

2.Lawrie C M , Ong A C , Hernandez V H , et al. Incidence and Risk Factors for Postoperative Urinary Retention in Total Hip Arthroplasty Performed Under Spinal Anesthesia.[J]. Journal of Arthroplasty, 2017, 32(12).

3.冯湘玲. 护理干预对腰麻下行单侧下肢手术患者术后自行排尿的影响[J]. 中国现代医药杂志, 2011, 13(7):92-92.

4.周先科. 低浓度罗哌卡因腰麻在男性下肢内固定拆除术中的应用及对术后排尿的影响[J]. 当代医药论丛, 2012, 10(2):624-624.

5.蔡铁良, 蔡英蔚, 吴洪坤, et al. 不同浓度剂量罗哌卡因腰麻对排尿功能影响的临床观察[J]. 临床军医杂志, 2009, 37(1):83-85.

6.高晓秋, 马武华, 王心田,等. 小剂量布比卡因腰麻在肛肠手术中的应用[J]. 广东医学, 2007, 28(2):277-279.

来源：麻醉逻辑