全面剖析：腰椎间盘突出症的病因、分型、临床表现与治疗策略

腰椎间盘突出症（LDH）是骨科常见病，也是导致腰腿疼痛的主要原因。主要是由于腰椎间盘退化后，受到外力影响，导致纤维环部分或完全破裂，使得髓核和软骨终板向外突出，进而刺激或压迫到窦椎神经和神经根，从而引发以腰腿疼痛为主要表现的病症。临床以L4~L5和L5~S1之间突出最多。

一、病因

1、椎间盘退变：是LDH最根本的原因，由于腰椎间盘在脊柱的运动和负荷中承受巨大的应力，随着年龄的增长，在退变的基础上，劳损积累和外力的作用下，椎间盘发生破裂，髓核、纤维环甚至终板向后突出，严重者压迫神经产生症状；

2、损伤：体力劳动、久坐久蹲、驾驶、体育运动等造成的积累性损伤，是椎间盘退变最主要的原因，故本病与职业有一定的关系；

3、腰骶椎先天性异常：腰椎骶化、骶椎腰化及关节突不对称等腰骶部先天发育异常，使腰椎承受异常压力，均会增加椎间盘的损害；

4、遗传因素：有色人种本病发病率较低，小于20岁的青少年患者中约32%的阳性家族史；

5、其他因素：吸烟、妊娠、肥胖等也会导致出现LDH。

二、分型

根据其突出程度及影像学特征，结合治疗方法可做如下分型：

1、膨出型：纤维环有部分破裂，但表层完整，此时髓核因压力向椎管内局限性隆起，但表面光滑；这一类型保守治疗大多可缓解或治愈；

2、突出型：纤维环完全破裂，髓核突向椎管，但后纵韧带仍然完整；此型常需手术治疗；

3、脱出型：髓核穿破后纵韧带，形同菜花状，但其根部仍然在椎间隙内；需手术治疗；

4、游离型：大块髓核组织穿破纤维环和后纵韧带，完全突入椎管，与原间盘脱离；需手术治疗；

5、Schmorl结节及经骨突出型：前者指髓核经上下软骨板的发育性或后天性裂隙突入椎体松质骨内；后者是髓核沿椎体软骨终板和椎体之间的血管通道向前纵韧带方向突出，形成椎体前缘的游离骨块。这两型临床上无神经症状，无需手术治疗。

三、临床表现

1、症状：

（1）腰痛：主要是由于椎间盘突出刺激了外层纤维环及后纵韧带中的窦椎神经纤维导致；

（2）坐骨神经痛：多为逐渐发生，疼痛为放射性，由臀部、大腿后外侧、小腿外侧至足跟部或足背；在高位椎间盘突出时(L2~L3，L3~L4)，可压迫相应的上腰段神经根，从而出现大腿前内侧或腹股沟区疼痛；

（3）间歇性跛行：患者在行走过程中，随着行走距离的增加，会逐渐感到腰背部的疼痛或不适感加剧。同时，还可出现患肢痛和麻木感加重。当患者采取蹲位或坐位并进行短暂休息后，症状往往会有所缓解；但患者一旦重新开始行走，之前的症状又会重新出现；

（4）马尾综合征：中央型腰椎间盘突出可压迫马尾神经，出现大小便障碍，鞍区感觉异常。急性发病时应作为急症手术的指征。

2、体征：

（1）腰椎侧凸：是一种为减轻疼痛的姿势性代偿畸形，具有辅助诊断价值。如髓核突出在神经根的肩部，上身向健侧弯曲，腰椎凸向病侧可松弛受压的神经根；当突出髓核在神经根腋部时，上身向病侧弯曲，腰椎凸向健侧可缓解疼痛(如下图)。

（1）椎间盘突出在神经根腋部时                    （2）神经根所受压力可因脊椎凸向健面缓解

  （3）椎间盘突出在神经根外侧时                     （4）神经根所受压力可因脊桂凸向病侧面缓解

（2）腰部活动受限：以前屈受限最明显，主要是由于前屈位时进一步促使髓核向后移位，并增加对受压神经根的牵张之故；

（3）压痛及骶棘肌痉挛：大部分患者在病变间隙的棘突间有压痛，按压椎旁1cm处有沿坐臂神经的放射痛。约1/3患者有腰部骶棘肌痉挛，使腰部固定于强迫体位；

（4）直腿抬高试验：在直腿抬高到30°以前，腰骶神经根处于静止状态，而坐骨神经干束向远端移动。30°~75°时髋关节起着滑车作用，将L4、L3和S1神经根从静止位向椎间孔方向移动。神经根移动的范围：L4为1.5mm，L3为3.0mm，S1为4.0mm。正常人在仰卧位下肢完全伸直，被动抬高下肢为70°~120°，通常为90°。当抬到最大限度时，仅有腘窝部不适感。当腰椎间盘突出症时，椎间盘压迫神经根，使神经根处于固定或半固定状态。直腿抬高牵拉神经根难以向远端移动，则诱发坐骨神经痛。检查时将患肢置于轻度内收、内旋位。在检查者一手保持膝关节完全伸直位另手扶住足跟抬高肢体。当出现坐骨神经痛时为阳性，并记录下肢抬高度数；

（5）直腿抬高加强试验：患者仰卧，被动抬高患肢到一定程度出现坐骨神经痛，然后将抬高的患肢缓慢降低，待放射痛消失，此时将踝关节被动背屈，如又出现放射痛，称为加强试验阳性；

直腿抬高试验（实线）+加强试验（虚线）

（7）神经系统表现：

①感觉异常：L5神经根受累者，小腿外侧和足背痛、触觉减退；S1神经根受压时，外踝附近及足外侧痛、触觉减退；

②肌力下降：若神经受压严重或时间较长，患者可有肌力下降。L5神经根受累时，足背伸肌力下降；S1神经根受累时，足跖屈肌力减弱；

③反射异常：根据受累神经不同，患者常出现相应的反射异常。踝反射减弱或消失表示骶神经根受累；S3~S5马尾神经受压，则为肛门括约肌张力下降及肛门反射减弱或消失。

四、疾病分期

根据临床表现及视觉模拟评分法，可做如下分期：

(1)急性期：临床表现为腰腿痛剧烈，活动受限明显，不能站立、行走，肌肉痉挛，VAS评分≥7分；

(2)缓解期：临床表现为腰腿疼痛缓解，活动好转，但仍有疼痛，VAS评分