腭裂术后腭咽闭合完全患者的语音治疗效果及影响因素分析

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对术后腭咽闭合完全、经过语音治疗获得正常语音的腭裂患者进行语音治疗方法、治疗时间及相关因素分析。

对2012—2013年在四川大学华西口腔医院唇腭裂外科采用音韵治疗改变构音位置的方法进行规范的语音治疗后获得正常语音的32例腭裂患者进行回顾分析。分析辅音错误构音的类型、语音治疗总次数、语音治疗前辅音错误个数、语音治疗距离手术的时间、语音治疗时的年龄等。采用SPSS 16.0对治疗次数与语音治疗距离手术的时间、辅音错误个数及类型以及训练时的年龄进行相关因素分析。

32例患者中，治疗次数≤5次者10例；6~10次者17例；11~20次者5例。治疗次数与错误音节数呈正相关（rs=0.394，P=0.026），错误音节数每增加1个，治疗次数平均增加0.570次，可信区间为0.137~1.004。治疗次数与年龄呈负相关趋势（P=0.055），5~10岁的患者比大于10岁的患者治疗次数更少，需要的时间更短。治疗次数与治疗距离手术的时间无相关性（rs=−0.136，P=0.459）。

术后腭咽闭合完全的腭裂患者经过规范的语音治疗，语音都能康复至正常水平或接近正常，但所需治疗时间有差异。错误音节数越多的患儿，治疗次数越多；10岁以上的患者比10岁以下患者所需的治疗时间更长。

To analyze the training technique, intervention timing, and other related factors involved in the speech therapy delivered to cleft patients with velopharyngeal competence after surgery.

A retrospective study was conducted on 32 patients who received phonology-articulation speech therapies during 2012 to 2013 in Dept. of Cleft Lip and Palate, West China Hospital of Stomatology, Sichuan University. All patients achieved normal speech one year after therapy. Information collected included the types and number of consonant articulation error, the overall period of training, the interval between surgery and speech training, and the age during speech training. Statistical analyses were performed in SPSS 16.0.

Ten patients received less than five sessions of training, seventeen received six to ten sessions, and five received eleven to twenty sessions. The number of sessions was positively correlated with the number of errors (rs=0.394, P=0.026). On the average, each additional error cost another 0.570 session for correction (confidence interval: 0.137-1.004). Moreover, the number of sessions was negatively correlated with age (P=0.055). Patients between 5 to 10 years old took significantly lesser sessions than those above 10 years. No correlation was found between the number of sessions and the interval between surgeries and trainings.

Appropriate speech therapy efficiently rehabilitate the speech condition of cleft patients with velopharyngeal sufficiency after surgery. The number of errors is directly proportional to the number of sessions needed. Patients above 10 years require more sessions than those less than 10 years.

语音治疗是腭裂患者治疗中的重要环节，据文献[1]报道，86%的腭裂患者存在不同程度的构音障碍，压力性辅音构音问题中72.97%为代偿性构音，43.63%的为辅音省略。代偿性构音的形成与腭咽闭合不全有关，但是不会随腭咽功能的改善而自行消失[2]，术后需进行语音治疗。语音治疗的方法、治疗后的效果、需要时间长短及其影响因素，鲜见详细报道。这两种构音问题都可以认为是未使用正确的构音舌位来发出辅音。

本研究是对患者采用改变构音位置的音韵治疗法进行语音训练，并对患者语音治疗的效果、时间及其影响因素进行了分析，希望对临床腭裂患者语音治疗提供参考。

选择2012年—2013年间在四川大学华西口腔医院唇腭裂外科治疗的患者32例。纳入要求：1）遵从医嘱，无中断地进行规范语音治疗；2）手术后腭咽闭合完全；3）智力正常；4）治疗后1年获得正常语音。患者年龄5~10岁者16例，大于10岁者16例；男性15例，女性17例。病例构成见表1。

Tab 1 Epidemiological characteristics of included patients

治疗前和复诊时采用“辅音构音评估+标准句评估+自主对话评估”。辅音评估方法采用四川大学华西口腔医院唇腭裂外科语音室的标准测试材料[3]，评估普通话21个辅音和对应的3个常用元音/a/i/u/组合的音节，观察每个辅音的构音情况。各辅音与任何一个元音组合出现代偿就视为该辅音存在代偿性构音，各辅音与≥2个元音组合时均省略就视为该辅音存在辅音省略的构音错误。分析每个患者存在的构音问题并分组，其中代偿构音（代偿组）16例，辅音省略（省略组）6例，辅音省略伴有代偿性构音（代偿+省略组）10例。

采用音韵治疗改变构音位置的方法，构建正确的构音位置，即把构音位置提到口腔，结合构音治疗。治疗分“六步”进行，简称“六步法”。第一步：构建舌前位构音的方法为“吐舌头”，舌头伸出牙齿外对着纸巾吐出气流，吹动纸巾；或者放干净的纸屑在患者舌尖上，让其练习吐出纸屑。第二步：吐舌头动作带上元音组合音节，如“tu、tuo、tui、ta”等。/t/习得后用/t/替代词组练习内容中/q/c/ch/的音节；第三步：练习/d/，/d/习得后，用/d/替代练习内容中出现的/j/z/zh/；第四步：练习/x/s/sh/；第五步：修正/j/z/zh/。第六步：引出/g/k。语音治疗的形式为一对一，每周1次，每次0.5 h。辅音正确率在词组中达100%，阅读任意短文达95%以上时结束治疗。

采用SPSS 16.0统计软件对实验数据进行分析，分别用治疗次数与治疗时的年龄、语音治疗距离手术的时间、错误音节数做相关分析。由于除治疗次数服从正态分布外，其余各变量均不服从正态分布，采用的方法为秩相关。采用逐步回归（stepwise）对治疗次数影响因素进行多元线性回归。

32例患者中，治疗次数≤5次者10例；6~10次者17例；11~20次者5例。

通过秩相关分析，治疗次数与年龄呈负相关趋势（P=0.055）（图1）。5~10岁的患者比大于10岁的患者治疗次数更少，需要的时间更短。

Fig 1 The correlation between session number and age

通过秩相关分析，治疗次数与治疗距离手术的时间无相关性，rs=-0.136，P=0.459（图2）。

Fig 2 The correlation between session numbers and the interval after surgery

采用逐步回归发现，治疗次数与错误音节数呈正相关（rs=0.394，P=0.026），错误音节数越多的患儿，训练次数越多，错误音节数每增加1个，治疗次数平均增加0.570次，可信区间为0.137~1.004（图3）。

Fig 3 The correlation between session number and number of consonant articulation error

在《Comprehensive Cleft Care》中提出所有不伴有神经障碍的腭裂患儿都能最终获得正常语音[4]。术后腭咽闭合完全的腭裂患者经过规范的语音训练，都能康复至正常或接近正常语音。代偿性构音被国际学者公认为是腭裂患者最难纠正的构音问题[5]–[7]。本研究32例患者中代偿性构音或伴有辅音省略26例，仅有辅音省略的患者6例。治疗结束后1年复诊时均语音清晰，平均治疗次数为9.125次。语音治疗时年龄5~10岁的患者比大于10岁的患者治疗次数更少，需要的时间更短。此治疗时间较以前国内报道更短，笔者认为主要与以下2个原因密切相关：1）32例患者均为术后腭咽闭合完全，腭咽闭合完全是正常构音的基本条件；2）均采用音韵治疗改变构音位置的方法进行语音治疗。早在1999年Pamplona等[8]对比研究音韵治疗和传统构音治疗技术，结果发现音韵治疗总时长明显比后者缩短。本研究采用音韵疗法改变构音位置，以/t/q/c/—/d/—/z/j/zh/—/x/s/sh/—/g/k/为目标音顺序的六步治疗法在腭裂患者语音训练中的效果是明显的，尤其针对代偿性构音和辅音省略，能有效地缩短语音训练的周期，改变代偿性构音治疗难的传统观念。

由于代偿性构音以及辅音省略均未使用正确舌位构音，所以本研究的“六步法”治疗中，始终贯彻引导舌前位构音及强调用舌头发音意识的方法。首先用“吐舌头”的方法引导舌前位并强调“送气”意识。“吐舌头”的动作引导：治疗师做出示范动作，先采用听觉提示让患者辨别不同位置发出的声音；再采用视觉提示，舌头伸出牙齿外对着纸巾吐出气流，吹动纸巾；或者采用触觉提示，放干净的纸屑在患者舌尖上，让其练习吐出纸屑。“吐舌头”的动作熟练掌握后开始练习/t/的音节，/t/习得后用/t/替代练习内容中/q/c/ch/的音节；练习/d/，/d/习得后，用/d/替代练习内容中出现的/j/z/zh/；引发/x/s/sh/；修正/j/z/zh/，由于之前用/d/替代/z/j/zh/建立了舌的前位构音，提示患者从上前牙与舌尖摩擦一点气流，就能引出/z/j/zh/；最后练习/g/k/，因/g/k/的发音位置较其他辅音靠后，为避免干扰舌前构音的行为，把/g/k/的练习放到最后。这个治疗的步骤，除最后一步外的前五步都在进行提前舌位的练习，所以正确舌位得以稳定。

语音训练时间长短与患者训练时的年龄负相关，训练所需时间年龄小的患者较年龄大的短，小年龄患者的构音仍处于发展中[9]，且模仿能力强，所以所需时间短。语音训练时间的长短与患者错误构音的音节数量有关，每多一个辅音训练次数平均增加0.570次，错误构音辅音越多，所需训练时间会相应增长。另外，治疗总时间长短与治疗开始时间距离手术的时间无相关性，手术6个月以后肌肉神经功能已经完全恢复[10]，语音训练时间的长短在手术6个月后不存在差异。有研究[11]表示部分小年龄的辅音省略患者有自我纠正能力，术后6~12个月复诊时即能发现错误构音已自我纠正。所以建议腭咽闭合完全的5~10岁的患者在术后1年开始进行语音训练。10岁以上的患者自我纠正的可能性较小，临床工作中学者们一致认为术后1~2个月，患者伤口愈合，发音时无不适感，即可进行语音治疗。

综上所述，腭裂术后腭咽闭合完全患者语音治疗周期受治疗时年龄和语音问题严重程度影响。大年龄患者训练时间较小年龄患者长，但经过10~20次的语音治疗可以明显提高语音清晰度，仍有治疗的价值。以改变构音位置为主而不刻意纠正每一个错误音节的训练方法优于传统的构音治疗，明显缩短治疗周期。语音治疗在随意阅读正确率达95%以上时结束，患者在家中巩固阅读并在自然对话中由家人提醒正确发音的类化，也可达到治疗效果。

[基金项目] 国家自然科学基金青年基金（61503264）

Supported by: The National Science Foundation for Young Scientists of China (61503264).