穿刺部位皮肤污染是引起感染的【最主要】原因//完全植入式输液港（TIAP）感控管理

本文摘自《2015完全植入式输液港上海专家共识》

1.TIAP操作中注意事项

①严格无菌操作，消毒范围应超出拟置管、埋TIAP部位15cm以上；

②不推荐常规预防性应用抗生素，但对免疫力低下、新生儿等可酌情考虑使用；

③推荐超声引导下穿刺目标血管，如未配备超声仪，建议先用21～22G微创针穿刺；

④推荐术中X线辅助定位导管，如无X线设备，术后应立即摄X线片，确定导管位置；

⑤导管末端位置应位于上腔静脉与右心房连接处，胸部X线片上可以导管超出右侧主支气管3cm或气管隆突下6cm范围标准作评判；

⑥囊袋制作以TIAP体大小为合适；

⑦注射座与导管连接时应避免暴力挤压、血管钳夹闭，以防导管破损；

⑧TIAP连接完毕，应插针作抽吸测试，确保能无阻力回抽到血液和注入生理盐水、连接处无渗漏发生，才能将TIAP放入囊袋中缝合；

⑨缝合囊袋前，应对囊袋进行充分止血。

2.感染的防控

感染原因

TIAP使用中感染包括局部皮肤、囊袋感染和导管感染。

TIAP使用中出现穿刺点红肿、渗液，囊袋皮肤红肿伴疼痛，应考虑为局部皮肤、囊袋感染。

TIAP使用后即出现不明原因的高热、寒战，伴有白细胞升高，无其它明显感染部位，应考虑导管感染可能；尤其是外周血培养出金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌或白念珠菌，没有其它可识别感染源时，应高度怀疑为导管相关血流感染。

穿刺部位皮肤污染是引起感染的最主要原因。

感染一般是在穿刺点污染，然后沿着注射座移行进入管腔内或通过血液播散，以革兰阳性菌如金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌等最常见，其次有革兰阴性杆菌和白念珠菌等。

导管相关感染发生率随使用时间增加而增加。因此，TIAP使用和维护中应充分强调无菌操作，护士应参与专业培训。 

治疗

抗生素治疗开始前应同时作外周血培养和TIAP抽血培养。

如果外周血培养阴性、TIAP抽血培养阳性，可诊断为导管感染；

如果外周血培养阳性、TIAP抽血培养阴性，可排除导管相关感染；

如果两者皆阳性，血培养为同一病原体，来自导管样品中检测到的微生物生长比外周静脉样品中检测到的微生物生长提前至少2h，则诊断为导管感染。 

临床上考虑导管相关血液感染但血培养结果尚未报告前，应经验性应用抗生素，选用针对革兰阳性菌抗生素；明确导管感染后，应采用全身抗感染治疗而不是取出TIAP，以避免再次创伤性植入。

根据药敏结果选用抗生素，建议从外周静脉输注，对TIAP则采用“抗生素锁”技术，即高浓度抗生素持续填充导管腔数小时。一旦经抗感染治疗难以控制或反复出现导管相关感染，要考虑导管表面或TIAP内有顽固性细菌群存在，此时靠全身抗感染治疗无法完全杀灭之，应取出TIAP设备。

3.TIAP使用和维护

应由经培训的护士进行，主要注意点：

①严格执行无菌操作。

②使用前评估局部有无并发症，触摸TIAP轮廓，检查同侧胸部和颈部静脉是否有血栓、红斑、渗液或漏液等现象。

③推荐用2%葡萄糖酸氯己定或高效碘消毒皮肤。

④必须使用无芯针。

⑤无芯针穿刺后，调整无芯针斜面背对注射座导管锁接口，冲管时应有效地冲刷注射座储液槽残余药液及血液，以免导管阻塞及相关感染发生。

⑥抽回血确认通畅，并弃血5ml；如无回血，采取措施评估TIAP是否通畅。

⑦采用生理盐水脉冲冲管，稀释肝素液正压封管；含安全阀或前端闭合式设计导管用生理盐水冲洗；每次使用后均需冲洗，每个管腔均要冲洗；封管液为100IU/ml浓度的肝素盐水，其使用量应掌握在导管容积加延长管容积的2倍。

⑧如果连续使用TIAP，无芯针和透明敷料应每周更换或松脱时随时更换；纱布敷料每隔一日更换或敷料变湿、变脏、松脱时随时更换；输液接头每周更换，遇接头脱落、污染、受损、经接头采集血标本后随时更换。

⑨与患者积极沟通交流，重视任何不适主诉；观察液体输注情况，出现输液速度减慢及需变换体位方可顺利输注等现象时应作X线检查，确定有无导管夹闭综合征发生，以便及早处理。

⑩不可使用高压注射泵注射对比剂，或强行冲洗导管（耐高压TIAP除外）。治疗间歇期连续1个月未使用TIAP，应进行常规维护。使用患者手册并详细记录穿刺维护情况。