胎儿透明隔腔缺如产前超声检查的特征及诊断价值

透明隔腔（cavum septum pellucidum，CSP）是位于两侧侧脑室前角内侧壁之间的无回声区。国际妇产科学超声学会（the international society of ultrasound in obstetrics and gynecology，ISUOG）、美国超声医学会（the American institute of ultrasound in medicine，AIUM）和美国放射学会颁发的产前超声指南已将CSP列为产前超声检查的必查项目，CSP在胎儿18~37周显示率为100%[1-3]，在此期间CSP缺如提示胎儿中枢神经系统异常。近年来，随着产前诊断技术的提高，胎儿CSP缺如检出率亦有所提高。本研究回顾性分析2014年1月至2019年1月中国医科大学附属盛京医院接受超声检查并怀疑有CSP缺如胎儿的声像图特征，探讨产前超声检查对胎儿CSP缺如的诊断价值，旨在提高胎儿CSP缺如的检出率，以期为临床制定合理处理方案提供依据。

收集2014年1月至2019年1月于中国医科大学附属盛京医院产前超声诊断中心怀疑CSP缺如的209例胎儿临床资料，其中196例单胎、13例双胎；8例孕妇有先天畸形妊娠史。孕妇年龄15~42岁，平均（32.3±2.2）岁；孕周12~38周，平均（27.2±1.9）周。

采用GE Voluson E8、E10超声诊断仪，经腹二维探头（频率2.5~5 MHz）、经阴道三维容积探头（频率5~9 MHz）、三维凸阵容积探头（频率4~8 MHz）。以经腹二维超声检查为主，当二维超声显示不清时，头位胎儿可试行经阴道扫查或启动三维超声扫查模式。孕妇平卧位，进行胎儿系统超声扫查的基础上于丘脑平面上重点观察胎儿CSP，未发现CSP者需在各个切面上仔细扫查胎儿颅内其他结构（大脑实质、丘脑、第三脑室、侧脑室、脉络丛、大脑镰、胼胝体、小脑及小脑延髓池等）。

对超声疑诊CSP缺如的胎儿可行MRI检查或染色体核型分析，所有胎儿均随访至引产或生后，经尸检或生后影像学检查、眼科检查来证实诊断结果。

采用SPSS 21.0软件进行统计学分析。记录超声及MRI诊断胎儿CSP缺如的真、假阳性病例数并计算阳性预测值（positive predictive value，PPV）。PPV=真阳性数/（真阳性数+假阳性数）×100%。PPV比较采用χ2检验，P < 0.05为差异有统计学意义。

超声检出胎儿CSP缺如209例，其中前脑无裂畸形（holoprosencephaly，HPE）61例，其中无叶HPE 43例，半叶HPE 5例，叶状HPE13例。

本研究发现无叶HPE及半叶HPE均可见小头畸形、单一脑室腔，丘脑融合及脑中线结构缺失，同时合并不同程度的面中线结构畸形（无眼或独眼畸形、喙鼻或单鼻孔、中央型唇腭裂或眼距过近等），见图 1。叶状HPE的超声特征为CSP消失，侧脑室前角部分融合，胼胝体前部缺失。

胼胝体缺失（agenesis of the corpus callosum，ACC）127例，其中完全型胼胝体缺失（complete agenesis of the corpus callosum，cACC）119例，部分型胼胝体缺失（partial agenesis of the corpus callosum，pACC）8例。本研究cACC超声特征为胎头横切面显示CSP缺如，侧脑室扩张呈“泪滴样”，第三脑室扩张上移；冠状切面可见由两侧大脑半球内侧缘间隙增宽和大脑镰形成的“三线征”及侧脑室前角外展呈“公牛角”征；矢状切面可见胼周动脉及其分支走形杂乱，见图 2。pACC超声特征仅表现为侧脑室轻度扩张，并于胎头正中矢状切面可见胼胝体部分缺失。

脑裂畸形（schizencephaly，SE）4例，其超声图像特征为横贯大脑半球的裂隙样无回声区，两端分别与侧脑室和蛛网膜下腔相通，见图 3。视隔发育不良（septo-optic dysplasia，SOD）2例。孤立性透明隔缺如4例，其超声特征为CSP缺失，侧脑室前角相通并且不伴有其他颅内或颅外异常，见图 4。其他类型18例（脑穿通畸形3例、重度脑积水15例）。

合并其他系统异常包括颜面部异常（35例）、先天性心脏病（18例）、小脑半球或小脑蚓部发育不良（10例）、脊柱异常（10例）、颈部水囊瘤或全身水肿（7例）、肠管回声增强（2例）、其他内脏异常（5例，包括脐膨出2例、内脏外翻1例、腹裂1例，膈疝1例）、手结构或姿势异常（7例）、足结构或姿势异常（5例）、单脐动脉（6例）。

37例行染色体核型分析及基因拷贝数变异（copy number variations，CNV）检测，阳性4例，其中HPE 1例（18-三体综合征，核型异常为47，XY，+18，11p12x3）；ACC伴胎儿多发畸形3例（核型分别为47，XX，+9、46，XN，der（2）（ter→q33）、47，XN，+8[3]（MC）/ [33]）。

超声诊断为CSP缺如的209例胎儿中，失访19例。随访的190例胎儿分娩4例，引产186例。190例胎儿中真阳性161例（84.7%）。胎儿中共65例进一步行胎儿头部MRI检查，阳性53例，真阳性46例（86.8%）。超声与MRI诊断PPV比较差异无统计学意义（P > 0.05）。

CSP缺如是一种非常罕见的先天性疾病，发病率约为（2~3）/100 000。根据形成原因分为2种：（1）发育性前脑畸形，包括前脑无裂畸形、胼胝体发育不全、脑裂畸形、视隔发育不全及孤立性透明隔缺如等；（2）破坏性继发畸形，包括脑穿通畸形、水脑畸形及重度脑积水等[4]。2种疾病预后差异较大（从正常变异到致死性畸形），因此，正确诊断对临床决策至关重要。本研究结果显示超声检查对胎儿CSP缺如的PPV较高，与MRI检查比较无统计学差异（P > 0.05）。

HPE是由于胚胎第四周前脑不分裂或分裂不全所致前脑及颜面部分化不良的复杂颅脑畸形[5-6]。按大脑半球分化程度可将其分为无叶、半叶及叶状HPE 3个经典型，近年来，BARKOVICH等[7]首次提出可将中间半球（middle interhemispheric，MIH）变异性作为HPE的第4种亚型，其临床预后基本同叶状HPE。3种经典型中无叶HPE最为严重，半叶HPE其次，二者预后均较差，常为致死性畸形，超声图像较为典型，孕早期即可诊断，均可见小头畸形、单脑室、不同程度的丘脑融合、脑中线结构（大脑镰、第三脑室、CSP、胼胝体）缺失，同时80%以上会合并不同程度的面中线结构畸形（无眼或独眼畸形、猴头畸形、喙鼻或单鼻孔、中央型唇腭裂或眼距过近等）。叶状HPE较轻，产前容易漏诊，较少合并颜面部畸形，可见大脑半球基本分裂，CSP消失，侧脑室前角部分融合，及胼胝体前部缺失[8]。可见，在任一类型的全前脑中CSP缺失对HPE的诊断都具有重要提示作用。本组超声诊断HPE 61例，最早1例HPE诊断于妊娠12周，共合并颜面部畸形33例，此外尚有部分严重病例于孕早期即发现，但由于孕周较小，无法做出颜面部畸形的诊断。

胼胝体是连接两侧大脑半球的主要结构，在孕18~20周发育完成，因此妊娠20周前不能下ACC诊断。ACC常与其他颅内外异常、非整倍体及遗传性疾病相关，可导致患儿神经系统发育迟缓。ACC分为cACC和pACC两种，通过二维或三维超声获得胎头正中矢状切面，直接观察胼胝体大小及形态可区分二者，然而此切面并非产前检查常规切面，因此发现并诊断ACC主要根据间接征象。cACC超声表现为胎头横切面可见透明隔腔缺如，侧脑室扩张呈“泪滴样”，第三脑室扩张上移[9]；冠状切面可见由两侧大脑半球内侧缘间隙增宽和大脑镰形成的“三线征”及侧脑室前角外展呈“公牛角”征；矢状切面可见胼周动脉及其分支走形杂乱[10]。pACC产前诊断较为困难，约1/3以上病例不合并CSP缺失等间接征象，此时，关注CSP形态则有助于发现pACC。正常胎儿CSP的前后径 > 横径，CSP比（前后径与横径比值） < 1认为CSP形态异常，此征象是发现不合并间接超声表现的pACC的重要线索[11-12]。本研究超声诊断127例ACC，其中cACC 119例，pACC 8例。7例合并颅内其他异常，17例合并胎儿颅内外多发畸形。

SOD是一种以CSP缺如、视神经发育不良及垂体功能紊乱为特征的罕见先天性疾病。视力异常是最早出现的症状，60%~90%患者出现视力受损甚至失明。下丘脑-垂体轴功能紊乱可致生长激素和抗利尿激素缺乏，最终导致患儿生长发育迟缓及智力低下。SOD产前诊断较为困难，超声所见单纯CSP缺如伴侧脑室前角融合时应考虑SOD，此时需要与叶状HPE鉴别，如果观察到发育正常的胼胝体、穹隆、大脑镰及大脑前动脉则可基本排除叶状HPE，此时应对视神经或视交叉进行详细评估，若观察到发育不良的视神经或视交叉则有助于诊断SOD。需要强调的是，产前超声或MRI显示视交叉正常并不能完全排除SOD，但评价视交叉发育异常会增加SOD的可能性[13-15]。本研究中超声诊断SOD 2例，1例同时诊断叶状HPE，均经生后MRI及眼科学检查证实。

SE是一种以大脑半球的异常裂隙（裂隙一端通向脑室、与室管膜表面相延续、另一端通向蛛网膜下腔、与软脑膜相延续）为特征的罕见先天性大脑发育畸形。SE可同时伴发脑灰质异位、ACC、多小脑回、小头畸形及SOD等。SE病因尚不明确，目前比较公认的假说是由于妊娠早期缺血、感染、理化因素刺激和基因缺陷等因素导致局部脑组织生长、分化受阻而造成。SE分为开放型（裂隙与侧脑室相通）及闭合型（裂隙与侧脑室不相通）两种类型，单侧或双侧发病[16-21]。闭合性SE超声表现常不明显，产前很难发现，产前诊断的多为开放性SE，其超声表现为横贯大脑半球的裂隙样无回声区，两端分别与侧脑室和蛛网膜下腔相通，裂隙表面由于有异位的灰质覆盖，因此回声较高，与正常脑表面回声相似。SE可发生于大脑任何部位，其中以顶叶最常见，80%以上SE伴有CSP缺如[22]。本研究中超声诊断SE 4例（单侧2例、双侧2例），均为开放型，其中1例合并单侧脉络丛囊肿，1例合并双眼先天性白内障，余2例未见其他异常。

孤立性透明隔缺是指CSP缺失且侧脑室前角相通并且不伴有其他颅内或颅外异常。孤立性透明隔缺如是排除性诊断，诊断的关键在于透明隔缺如是否为真正的孤立性，此类患者应该进一步超声或MRI检查仔细观察脑中线结构及视神经发育情况。对于合并其他疾病的CSP缺如，预后主要取决于合并疾病的严重程度，而对于孤立性透明隔缺如，产前诊断较为困难。现阶段的产前诊断技术尚很难将SOD与孤立性透明隔缺如完全鉴别，仍有18%孤立性透明隔缺如胎儿患SOD[23]。国外DAMAJ等[23]随访了17例孤立性透明隔缺如并且产前MRI未发现胎儿视神经发育异常患儿的预后，总体预后良好，仅有2例患儿语言发育迟缓，1例患儿伴空间视觉障碍，2例患儿表现出轻度神经心理异常，3例患儿有中度行为异常。本研究超声诊断孤立性透明隔缺如5例，引产1例，余4例出生，经随访预后均未见明显异常。本研究随访时间较短（12个月~2岁），后续仍需持续的长期随访。

又称孔洞脑，系由颅内感染或脑血管阻塞或破裂出血导致脑实质内的脑组织缺损，并进一步吸收形成脑内囊性病变，病变部位与脑室不相通，非常罕见，多见于孕晚期胎儿宫内脑损伤[24]。超声表现为大脑实质内边界清晰的无回声区，CSP缺如。最常见于顶叶及后额叶。本研究超声诊断脑穿通畸形3例，分别于孕32周+3、34周及38周检出，而此前检查均未发现明显颅内结构异常，再次证明脑穿通畸形为孕晚期继发性脑损伤。

由于中脑水管阻塞或室间孔病理性增大撕裂了透明隔，致CSP缺如。本研究超声诊断15例，均经引产后尸检证实。

综上所述，CSP是中晚孕期评估胎儿颅脑发育的重要指标，超声与MRI诊断CSP缺如PPV比较无统计学差异，在产前超声检查时应高度重视对胎儿CSP特征的观察和显示。CSP缺如与多种中枢神经系统病变相关，当超声发现胎儿CSP缺如时，应注意有无合并颅内外其他部位的结构异常，以免漏诊。