成人癌症恶病质的筛查评估与干预治疗

本文来源：‍王瑞, 王小梅, 彭国庆,等. 成人癌症恶病质的筛查评估与干预治疗——基于《成人癌症恶病质：ESMO临床实践指南》解读[J]. 中国全科医学, 2023, 26(23): 2823-2829.‍（点击查看原文）

恶病质是以持续性骨骼肌丢失（伴或不伴脂肪丢失）为特征，不能被常规营养支持完全缓解继而逐步导致功能障碍的多因素综合征。癌症恶病质是与癌症相关的、多因素导致的、不可逆的、以进行性营养消耗为特点的临床综合征。在2010年欧洲姑息治疗研究协作组（EPCRC）发布的《晚期癌症恶液质指南》（以下简称2010指南）基础上，2021年4月欧洲肿瘤内科学会（ESMO）在European Society for Medical Oncology Open上发布《成人癌症恶病质：ESMO临床实践指南》（以下简称ESMO指南），ESMO指南提出癌症恶病质筛查、评估和多模式管理的建议，对2010指南内容进行内容补充与证据更新，旨在为癌症医务工作者提供循证依据。现对ESMO指南内容进行解读，重点阐述成人癌症恶病质的筛查与治疗，以期为我国临床癌症恶病质管理实践提供参考。

1.癌症恶病质概述

1.1 癌症恶病质定义及影响因素

癌症恶病质是与癌症相关由多因素导致的复杂综合征，多表现为食欲下降、体质量减轻、肌肉萎缩与营养状况恶化，预后较差。ESMO指南强调癌症恶病质主要表现为脂肪储存减少和肌肉质量下降导致的体质量降低，与2020年美国临床肿瘤学会（ASCO）更新的概念一致。此外，ESMO指南从病理生理和癌症治疗相关因素角度明确了导致癌症恶病质患者体质量下降的多种因素（ 图1 ）；虽然目前癌症恶病质分子机制尚未阐明，但普遍认为其病理变化具有一致性，通过了解其病理生理基础，有助于癌症恶病质的早期诊断并及时采取措施进行治疗。ESMO指南提出的影响因素路径为癌症恶病质的综合评估提供了清晰的评估思路。

1.2 癌症恶病质分期 

基于2011年发表的恶病质分期国际共识，ESMO指南仍将恶病质分为前恶病质期、恶病质、晚期恶病质3个阶段（ 图2 ）；在此基础上，ESMO指南指出不同阶段患者体质量下降与相关症状表现有所不同，应考虑除体质量和炎性反应以外的重要生理指标，如伴随厌食症状的代谢改变情况；目前，癌症恶病质患者的症状评估工具有厌食/恶液质治疗功能评估（FAACT）量表、美国患者主观整体评估（PG-SGA）量表的简化版本a-PG-SGA、肿瘤恶病质分期评分表等。ESMO指南未给出明确的评估工具建议，不同工具对不同分期癌症恶病质患者症状的评估效能仍需更多临床研究探索。

2.指南等级标准及相关概念区分

2.1指南等级标准

2.1.1 证据等级

Ⅰ级：证据来源于至少1项大型的、方法学质量较高的随机对照试验（低偏倚风险）或同质随机对照试验的Meta分析；

Ⅱ级：证据来源于有偏倚风险的小型随机试验或大型随机试验（方法学质量较低）或此类试验，以及异质性较高试验的Meta分析；

Ⅲ级：证据来源于前瞻性队列研究；

Ⅳ级：证据来源于回顾性队列研究或病例对照研究；

Ⅴ级：证据来源于未设置对照组的研究、病例报告、专家意见。

2.1.2 推荐等级

A级：强有力证据证明干预措施的有效性且临床应用有益，强推荐；

B级：有力或中等强度证据证明干预措施的有效性，对临床有一定的益处，中等推荐；

C级：尚无证据证明干预措施的有效性，临床应用利弊风险参半（不良事件、费用等），弱推荐；

D级：中等强度证据表明干预措施疗效不佳或导致不良结果，一般不推荐；

E级：强有力证据证明干预措施疗效不佳或导致不良结果，从不推荐。

2.2相关概念区分

为了更好地理解"营养不良""恶病质"相关概念，ESMO指南遵循全球营养不良领导倡议（GLIM）的最新建议，指出应通过营养不良筛查试验、表型标准和病因学标准3个维度定义"营养不良"，并对"营养不良""恶病质""肌少症"3个名词从定义、诊断标准进行区分（ 表1 ）。通过定义标准对患者进一步明确诊断，为后续治疗选择提供精准的干预方向。

3.癌症恶病质的筛查评估

ESMO指南强调对于存在风险的患者皆应进行标准化的筛查，提出营养风险筛查、营养状况综合评估内容两方面的建议。合理的营养风险筛查和营养状况综合评估可为营养支持提供证据，从而改善患者临床结局；在临床实践过程中应重视癌症恶病质患者的营养风险筛查和评估，其对实现癌症恶病质患者高效管理具有重要意义。

3.1营养风险筛查

3.1.1 筛查流程

ESMO指南推荐所有进行抗癌治疗的患者应定期进行营养风险筛查，对于预期生存时间较短（≤6个月）的患者，应首先评估其是否存在进食障碍；对于预期生存时间较长（>6个月）的患者，应对其营养性和代谢性风险因素进行详细筛查和评估，从而为患者制订个性化干预方案。ESMO指南在2010指南难治性恶病质评估基础上提出全恶病质周期患者的具体营养性和代谢性风险筛查流程（ 图3 ）。目前，营养性筛查在大多数国家并不是强制性医疗行为，尚无规范化的筛查流程；肿瘤恶病质的营养评估研究尚不足，营养性筛查工作的实施仍需更多学者关注，针对恶病质患者全过程的风险筛查与评估流程仍有待更多前瞻性研究验证。

3.1.2 筛查工具

ESMO指南推荐使用以下工具进行营养不良风险筛查：营养不良综合筛查工具（MUST）、营养风险筛查2002（NRS-2002）、简要营养评估量表（SNAQ）和营养不良筛查工具（MST）；PG-SGA量表较为复杂，但也可纳入评估过程。目前尚无"最佳"筛查工具，临床医护人员在工具的选择和使用上仍然缺乏科学地指导，适时、动态地应用公认的营养评估方法进行评估，有助于确定患者是否存在恶病质风险，以指导制订治疗策略；由于不同癌症病理生理存在异质性，未来需要更多研究探究不同工具筛查恶病质的特异度和灵敏度，为临床实践提供可操作性证据。

3.2营养状况综合评估

当患者筛查结果为营养不良高风险时，营养师应对营养、代谢、机体功能、胃肠道功能进行综合评估，详细评估内容见   表2   。  

推荐意见：

（1）建议对所有接受抗癌治疗的患者和预期生存时间较长（>6个月）的患者，应使用经过验证的筛查工具定期进行营养风险的标准化筛查（Ⅴ，B）。

（2）建议为进食障碍经历的患者提供支持性营养建议和恶病质教育，以及心理支持和姑息支持（Ⅴ，B）。

（3）通过筛查，尚未发生营养不良风险的患者应定期重新筛查（通常每3个月或在抗癌治疗分期时），或在进行具有诱导营养不良高风险的抗癌治疗时（例如联合治疗、大剂量化疗、高致吐风险药物）应提前考虑给予预防性营养支持措施（Ⅴ，B）。

（4）对于确定存在营养不良风险的患者，应客观评估营养和代谢状态（包括体质量、体质量下降情况、身体成分、炎症状态、营养摄入和身体活动）并明确相关影响因素（包括营养影响症状、胃肠功能障碍、慢性疼痛和社会心理困扰），同时建议定期（通常1次/月）重复进行营养评估，以指导多种方法抗恶病质治疗（Ⅴ，B）。

4.癌症恶病质的干预治疗

2010指南指出，恶病质管理的原则是根据患者所处的恶病质分期，制订合适的治疗目标；主要目标是减轻恶病质相关症状，提高患者整体生活质量；在确保患者知情同意基础上让其得到恰当地评估和治疗。鉴于每种干预措施与不同风险和负担相关，ESMO指南在2010指南基础上明确提出应识别并反复评估抗恶病质干预措施对不同患者的适用性，并提出在实施干预措施之前应考虑相关的要素（ 表3 ）。毛婷等从证据转化的角度，通过证据总结形式提出在实施恶病质管理过程中，应结合临床情景、医护人员证据应用的促进和阻碍因素、患者意愿等选择最佳证据，以改善患者整体生存质量；二者内容不尽相同但目的一致，皆旨在通过多方面综合评估加强恶病质管理效果。如何在恶病质评估管理过程中与患者和/或家属进行有效沟通，促使其更加主动参与健康照护计划过程，是未来临床实践中仍需关注的重点。

4.1恶病质治疗优先选择多模式管理

由于恶病质致病因素的复杂性和多样性，抗恶病质治疗需基于对患者情况、干预措施的可行性进行综合评估，从而构建个性化、多目标、多模式的干预方案。首先应明确患者是否存在食物摄入受损情况及其影响因素，若在控制相关影响因素后仍然不能解决食物摄入受损问题，则考虑提供营养干预。营养干预是指由营养师基于患者病情、营养需求制订的能量和营养素供给方案，以增加合成代谢，减少分解代谢为原则调节患者代谢紊乱情况；此外还包含以下措施：肌肉训练、药物干预以增加食欲、减少全身性炎性反应并刺激肌肉生长、社会心理干预互动缓解痛苦情绪。当恶病质患者处于抗癌治疗阶段时，应基于患者康复目标和生活质量调整多模式支持性管理方案以达到个性化干预目标。

推荐意见：

（1）每位恶病质患者均应给予抗恶病质的干预措施，以减轻其带来的症状负担（Ⅱ，B）。

（2）恶病质治疗要求多模式管理方案，旨在缓解食物摄入受损导致的相关症状、确保足够能量和营养素摄入、减少分解代谢变化、支持性肌肉训练并提供社会和心理支持（Ⅱ，B）。

（3）对于预期生存时间>6个月的抗癌治疗患者，建议采取干预措施来缓解身体资源和新陈代谢的恶化情况，减轻患者衰弱症状（Ⅳ，B）。

（4）若患者预期生存时间≤6个月，抗恶病质干预措施应聚焦于症状缓解，如减轻口渴、恶心、呕吐和吞咽困难等痛苦症状，并关注患者和家属的心理困扰（Ⅳ，B）。

（5）在难以决定合适的抗恶病质干预策略的情况下，可以考虑在短时间内进行初步干预以评估恶病质改善情况（Ⅳ，C）。

4.2多样化干预措施

ESMO指南提出恶病质干预措施包含营养干预、药物干预、其他干预（运动干预、健康教育）等多种方法。

4.2.1 营养干预

（1）营养干预：①建议对于存在食物摄入不足的患者进行营养干预；对于预期生存时间超过数月、接受抗癌治疗的患者，应根据患者需求调整干预措施；其他情况的患者倾向于首选低风险干预措施，如饮食咨询和口服营养补充（ONS）（Ⅱ，A）。②在安全情况下营养支持首选口服途径，若小肠功能正常，吞咽功能存在障碍的情况下可选择肠内营养；若口服和管饲饮食不能耐受或不能满足需求，则考虑肠外营养。

（2）营养需求：①营养干预旨在满足能量和营养需求（Ⅲ，B）。②营养干预应伴随肌肉训练和使代谢状态正常化的干预措施（如减少全身炎症，减轻痛苦）（Ⅲ，B）。③为维持营养状况，热量推荐为25~30 kcal·kg-1·d-1，根据患者需求调整干预方案（Ⅴ，B）。④蛋白质摄入量为1.2 g·kg-1·d-1（Ⅴ，B）。⑤对于恶病质患者，推荐脂肪占非蛋白质热量的一半（Ⅱ，B）。

（3）饮食咨询和ONS：①饮食咨询应该是提供营养支持的首选，改善能够进食的恶病质或高危患者经口摄入量以增加体质量。饮食咨询应强调蛋白质摄入、增加每日进餐次数、治疗营养影响症状并在必要时提供营养补充剂。应由受过规范培训的专业人员指导这一建议（Ⅱ，B）。②ONS可作为饮食咨询的一部分措施，以改善能量摄入和增加体质量（Ⅱ，B）。③接受化疗、放疗或放化疗的患者可补充富含蛋白质和n-3多不饱和脂肪酸的ONS（N3P-ONS）以增加体质量、减轻体质量的损失并改善生活质量（Ⅱ，C）。

（4）管饲饮食：①对于头颈部或上消化道癌症患者，尤其是正在进行抗癌治疗的患者，若口服不能满足营养需求，建议采用管饲饮食维持体质量或防止体质量下降（Ⅰ，A）。②若患者肠内营养时间>4周，建议采取经皮内镜胃造瘘代替安置胃管（Ⅱ，C）。③对于管饲饮食患者，应对其吞咽功能进行筛查评估，并加强吞咽功能训练的健康教育（Ⅱ，B）。

（5）肠外营养（PN）：若患者的生活质量和/或生存时间会因进行性营养不良而受到严重影响，则应向患者提供居家PN，获益指标为东部肿瘤合作组或WHO体力活动状态（PS）0~2、低水平的全身炎症（清蛋白水平正常、改良的格拉斯哥预后评分