中华医学会肺癌临床诊疗指南(2018版)

(1)局限期SCLC患者的治疗(图10)：①可手术局限期SCLC患者(T1～2N0)的治疗：经系统的分期检查后提示无纵隔淋巴结转移的T1～2N0患者，推荐根治性手术，术式为肺叶切除术＋肺门、纵隔淋巴结清扫术[221](2A类推荐证据)；术后病理提示N0的患者推荐辅助化疗，方案包括依托泊苷＋顺铂[222]、依托泊苷＋卡铂[223](2A类推荐证据)；术后病理提示N1和N2的患者，推荐行辅助化疗合并胸部放疗[224,225](2A类推荐证据)，同步或序贯均可。辅助化疗方案推荐依托泊苷＋顺铂(1类推荐证据)。可以根据患者的实际情况决定是否行预防性脑放疗(prophylactic cranial irradiation, PCI)[226](1类推荐证据)。②不可手术局限期SCLC患者(超过T1～2N0或不能手术的T1～2N0)的治疗：美国东部肿瘤协作组(Eastern Cooperative Oncology Group, ECOG)PS评分0～2分的患者：化疗同步胸部放疗为标准治疗[227,228,229,230,231,232,233](1类推荐证据)。化疗方案为依托泊苷＋顺铂[234](1类推荐证据)和依托泊苷＋卡铂[235](1类推荐证据)。胸部放疗应在化疗的第1个至第2个周期尽早介入[136,137,138,139,140,141,142,143,144,145,146,147,148,149,150,151,152,153,154,155,156,157,158,159,160,161,162,163,164,165,166,167,168,169,170,171,172,173,174,175,176,177,178,179,180,181,182,183,184,185,186,187,188,189,190,191,192,193,194,195,196,197,198,199,200,201,202,203,204,205,206,207,208,209,210,211,212,213,214,215,216,217,218,219,220,221,222,223,224,225,226,227,228,229,230,231,232,233,234,235,236,237]。如果患者不能耐受，也可行序贯化放疗。放疗最佳剂量和方案尚未确定，推荐胸部放疗总剂量为45 Gy，1.5 Gy/次，2次/d，3周；或总剂量为60～70 Gy，1.8～2.0 Gy/次，1次/d，6～8周。对于特殊的临床情况，如肿瘤巨大、合并肺功能损害、阻塞性肺不张等，可考虑2个周期化疗后进行放疗。放化疗后疗效达完全缓解或部分缓解的患者，可考虑行预防性脑放疗[226](1类推荐证据)。ECOG PS评分3～4分(由SCLC所致)患者：应充分综合考虑各种因素，谨慎选择治疗方案，如化疗(单药方案或减量联合方案)，如果治疗后PS评分能达到2分以上，可考虑给予同步或序贯放疗，如果PS评分仍无法恢复至2分以上，则根据具体情况决定是否采用胸部放疗。放化疗后疗效达完全缓解或部分缓解的患者，可考虑行PCI(1类推荐证据)。ECOG PS评分3～4分(非SCLC所致)患者：推荐最佳支持治疗。

注：若未特别标注，所有推荐均为2A类推荐证据；SCLC:小细胞肺癌；PS:功能状态

(2)广泛期SCLC患者的一线治疗(图11)：①无症状或无脑转移的广泛期SCLC患者的治疗：ECOG PS评分0～2分或3～4分(由SCLC所致)患者：推荐化疗＋支持治疗。化疗方案包括EP方案(依托泊苷＋顺铂)[238](1类推荐证据)、EC方案(依托泊苷＋卡铂)[239](1类推荐证据)、IP方案(伊立替康＋顺铂)[240](1类推荐证据)、IC方案(伊立替康＋卡铂)[241](1类推荐证据)，也可以选择依托泊苷＋洛铂[242](2A类推荐证据)。化疗后疗效达完全缓解或部分缓解的患者，如果远处转移灶得到控制，且一般状态较好，可以加用胸部放疗(2A类推荐证据)[243,244,245,246]；酌情谨慎选择PCI[247,248](2A类推荐证据)。ECOG PS评分3～4分(非SCLC所致)患者：推荐最佳支持治疗。②有症状的广泛期SCLC患者的治疗：上腔静脉综合征：临床症状严重者推荐先放疗后化疗(2A类推荐证据)；临床症状较轻者推荐先化疗后放疗(2A类推荐证据)，同时给予吸氧、利尿、镇静、止痛等对症治疗。局部放疗的放射野应包括原发灶、整个纵隔区及两锁骨上区，要将上腔静脉包括在照射野内；放疗初期可有局部水肿加重，可配合激素和利尿剂辅助治疗；首次化疗剂量要大，应具有冲击性。放化疗结束后，根据患者具体情况决定是否行PCI(2A类推荐证据)。脊髓压迫症：如无特殊情况，患者应首先接受局部放疗，控制压迫症状，并给予EP方案、EC方案、IP方案或IC方案化疗(2A类推荐证据)。由于脊髓压迫症的患者生存期较短，生命质量较差，所以对于胸部放疗和PCI的选择需综合考量多方因素，慎重选择(如完全缓解或部分缓解的患者可以放疗)，但通常不建议手术减压治疗。骨转移：推荐EP方案、EC方案、IP方案或IC方案化疗＋局部姑息外照射放疗±双膦酸盐治疗(2A类推荐证据)；骨折高危患者可采取骨科固定。阻塞性肺不张：推荐EP方案、EC方案、IP方案或IC方案化疗＋胸部放疗(2A类推荐证据)。2个周期化疗后进行放疗是合理的，其易于明确病变范围，缩小照射体积，使患者能够耐受和完成放疗。③脑转移患者的治疗：无症状脑转移患者：推荐EP方案、EC方案、IP方案或IC方案化疗，全身化疗结束后接受全脑放疗(2A类推荐证据)，治疗后疗效达完全缓解或部分缓解的患者，可给予胸部放疗(2A类推荐证据)。有症状脑转移患者：推荐全脑放疗与EP方案、EC方案、IP方案或IC方案化疗序贯进行(2A类推荐证据)，治疗后疗效达完全缓解或部分缓解的患者，可给予胸部放疗(2A类推荐证据)。

注：若未特别标注，所有推荐均为2A类推荐证据；SCLC:小细胞肺癌；PS:功能状态

(3)SCLC患者的PCI：制定PCI的治疗决策时应与患者及家属充分沟通，根据患者的具体情况，权衡利弊后确定。对于完全切除的局限期SCLC，根据实际情况决定是否接受PCI治疗(1类推荐证据)；对于获得完全缓解、部分缓解的局限期SCLC，推荐PCI(1类推荐证据)；对于广泛期SCLC，酌情考虑PCI(2A类推荐证据)。不推荐年龄>65岁、有严重的合并症、PS评分>2分、神经认知功能受损的患者行PCI[247,249]。PCI应在化放疗结束后3周左右时开始，PCI之前应该行脑增强MRI检查，如证实无脑转移，可开始PCI。PCI的剂量为25 Gy，2周内分10次完成[226,247,250,251]。

(4)二线治疗(图12)：①一线治疗后6个月内复发的ECOG PS评分0～2分患者：推荐选择静脉或口服拓扑替康化疗(2A类推荐证据)[252,253,254]，也可推荐患者参加临床试验或选用以下药物，包括伊立替康(2A类推荐证据)、紫杉醇(2A类推荐证据)、多西他赛(2A类推荐证据)、长春瑞滨(2A类推荐证据)、吉西他滨(2A类推荐证据)、替莫唑胺(2A类推荐证据)、环磷酰胺联合多柔比星及长春新碱(2A类推荐证据)。ECOG PS评分2分的患者可酌情减量或应用生长因子支持治疗。②一线治疗后6个月以上复发患者：选用原一线治疗方案。

注：若未特别标注，所有推荐均为2A类推荐证据；SCLC:小细胞肺癌；PS:功能状态

(5)老年SCLC患者的治疗：对于老年SCLC患者，不能仅根据年龄确定治疗方案，根据机体功能状态指导治疗更有意义。如果老年患者有日常生活自理能力、体力状况良好、器官功能相对较好，应当接受标准联合化疗(如果有指征也可放疗)，但因老年患者可能出现骨髓抑制、乏力和器官功能储备较差的概率更高，所以在治疗过程中应谨慎观察，以避免过高的风险。

肺LCNEC的发病率低，占肺癌的3%[255]，目前尚无统一的治疗标准，推荐参考非鳞状NSCLC的治疗原则，内科治疗可采用依托泊苷＋铂类方案治疗[256](2B类推荐证据)。