骨科教程：肱骨近端骨折的治疗

肱骨近端骨折在老年骨质疏松性人群中较为常见，较轻微的外伤即可引起骨折。年轻患者多为高能量损伤。上述两类人群处置方式不同，治疗决策取决于骨折类型，医生的临床实践，患者的一般情况及内科合并症。Aditya 教授等近期在 Cruurent Orhtopaedic Practice 上总结了肱骨近端骨折处理的相关问题。

发病率

肱骨近端骨折在老年骨质疏松人群中多见，有较高跌倒风险，饮食中低钙摄入，肱骨颈骨质量较差等均会增高肱骨近端骨折的风险。肱骨大结节骨折可以作为一个单独的分类，因其治疗方法有所不同。肱骨小结节骨折非常少见，年发生率约 0.46/10 万，可以单发，也可以是近端骨折的一部分（图 1）。

图 1：肱骨近端力量作用方向。虚线为骨折线，D，三角肌，Sst，冈上肌，Ss，冈下肌，P，胸大肌，B，肱二头肌

肱骨近端血供

肱骨头血供由肱动脉旋前支，旋后支，胸肩峰动脉，肩胛上、下动脉，肱深动脉组成的吻合支供应。其中供血量最大的为肱动脉旋后支，约占肱骨头血供的 64%，供应肱骨头后方，上方，下方区域（图 2）。

图 2：肱骨近端血供。P，肱动脉旋后支，Ac，肱动脉旋前支，Ar，弓动脉，Rc，供应冈上肌部分的血管。

骨折分型

Charles Neer 基于肱骨近端的四个解剖结构将肱骨近端骨折进行分型，称为 Neer 分型。该分型主要依靠影像学 X 片分型，组间和组内的一致性较差，当然也有一些方法可以减少分型间的误差。

AO-OTA 分型由 Muller 教授等建立，将骨折按照关节内和关节外进行分型。Hertel 教授等介绍了 LEGO 分型系统，该分型系统可以按照骨折特征对肱骨头坏死的几率进行预测（图 3，表 3），同一批作者完成的另一项独立研究发现，肱骨头塌陷可能是预测肱骨头缺血坏死最重要的指标。

表 3：肱骨头坏死的预测因素

预测因子

骨折类型

准确性

好的预测因子

干骺端骨折分离超过 8 mm

0.84

内侧铰链完整，无断裂分离（10 mm）

0.61

盂肱关节脱位

0.49

肱骨头劈裂骨折

0.49

图 3：Hertel 预测肱骨头缺血的模型。A，干骺端分离大于 8 mm 与小于 8 mm；B，内侧铰链无破裂（2 mm）；C，外科颈骨折与解剖颈骨折

Edelson 教授等基于三维 CT 检查结果对肱骨头骨折进行分型，这样可以增高组间的观察一致性。Mora 教授等则基于 Codman 分型结果进行了改进，将骨折特征纳入分型的考量，以增加分型的可靠性。

尽管目前肱骨近端骨折分型系统较多，但组间和组内观察一致性问题仍由待进一步提高。一项对比肱骨近端骨折分型可靠性的研究发现，上述分型系统在组间和组内的可靠性均较差。

评估

肱骨近端骨折的评估需包括详细的病史，体检结果，包括皮肤，血管神经，三角肌功能等情况。影像学 X 片对诊断帮助较大。Neer 推荐肩胛骨前后位片和腋位片来评估骨折。但需要注意的是，单纯的影像学 X 片有时会过分低估患者的骨折的严重程度，需结合 CT 和三维重建来获取骨折进一步的情况。MRI 可帮助评估可疑肱骨大结节骨折。

治疗

肱骨近端骨折的治疗目前没有统一的标准，主要取决于手术医生的临床经验。下面的治疗方案介绍是依据不同骨折类型，所以术前对骨折类型的判断非常重要。

1. 保守 VS 手术治疗

肱骨近端保守治疗方案包括肩关节支具制动。其适应症为成角小于 45°，骨折移位小于 1 cm。Young 教授等报道 36/64 例患者经保守治疗后功能恢复良好，其中骨折无移位的病例功能恢复最好。他们认为肩关节多轴的运动方向使得对肱骨近端骨折，即便保守治疗后骨折畸形愈合，也仍可能保留较好的关节功能，关节功能的保留程度和影像学上的骨折畸形愈合程度并不存在对应关系。

约 20% 的肱骨近端骨折需要手术治疗。包括复杂的骨折，漂浮肩，肱骨头劈裂骨折，血管损伤及病理性骨折。对以下5种情况手术治疗获益较大：1，骨折合并大转子移位超过 1 cm；2，肱骨头-干二、三部分骨折及干骺端粉碎骨折；3，骨折内翻或外翻畸形超过 30 度；4，骨折脱位；5，骨折，关节面骨折块和结节相连移位等病例手术治疗可以获得收益。

在一项比较手术和非手术治疗肱骨近端骨折的随机对照研究中，作者发现手术治疗后患者的生活质量和肩关节功能均有所提高；但是相对应的并发症发生率也高达 30%。在一项比较非手术治疗和锁定板治疗的队列研究中 Sander 教授等发现在非手术治疗组 ASES 评分和肩关节活动范围更好，此外，在手术治疗组，所需要的手术次数往往大于人均一次。

Hauschild 教授对比手术和保守治疗的研究发现，手术治疗在伤后 3 月时疼痛控制更好，而在伤后 6 月和 12 月时，疼痛相似。手术治疗组内翻畸形更少。

2. 单独的肱骨大结节骨折

这类骨折通常容易漏诊，这类骨折要进行准确的诊断需包括四个位置的 X 片（前后，外旋，外侧胸廓出口位，外侧腋位片）。无移位或微小移位（ 版权声明

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