BMI是个好东西，但它说你胖，你未必就胖

经过营养专家和健身教练们多年来孜孜不倦的普及，身体质量指数（BMI）的概念已经很深入人心了：看一个人是胖是瘦，不能只看体重，得用体重除以身高的平方（kg/m^2）。如果你BMI只有18，那可是瘦过头了；如果BMI超过了30，就是妥妥的肥胖。

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不管是在日常生活还是在科研中，BMI都是衡量肥胖最常用的指标，多数情况下它也确实很好用。不过，BMI的局限性同样突出，如果只依靠它来判断肥胖与否，可能会蒙蔽真相。

组成我们身体的部分包括脂肪、肌肉、骨骼、血液、组织液等等，其中，脂肪过多会导致代谢紊乱和炎症反应，进而导致一系列健康问题。肥胖，就是指机体内过多脂肪积累并造成健康损害的状态，它既是独立的疾病，又是许多疾病的危险因素。此外，由于社会偏见，肥胖还可能给个人的自尊、自信和心理健康带来消极影响。这些都是我们害怕肥胖的原因。

根据世界卫生组织（WHO）制定的分级标准，BMI超过30就算进入了肥胖行列。不过这套标准不太适合亚洲人群，所以还存在亚洲标准和中国标准[1]。

三种标准下体重过低、体重正常、超重（有时候也叫肥胖前期）和肥胖的BMI范围。

相信你也看出其中的问题了：当我们讨论肥胖时，我们在讨论脂肪；当我们讨论BMI时，我们在讨论体重。实际上，人体的质量构成分为两大阵营：脂肪自成一派，称为脂肪质量；其他所有成一派，称为瘦体质量。如果只看体重来判断肥胖，就相当于将脂肪质量和瘦体质量混为一谈，敌我不分。

既然如此，为什么要用BMI来衡量肥胖呢？有没有更准确的指标呢？

更准确的指标当然存在，就是体脂率，即脂肪质量占体重的比率。不过，相比计算简易的BMI，体脂率测起来就复杂多了。

测量体脂率的方法很多，包括生物电阻抗分析法（时下很火的家用体脂秤就是运用这个原理，但测量结果容易受其他因素干扰）、水下称重法、太空舱气体置换法、X射线断层扫描等。这些方法精确程度各不相同，其中最精确的是双能量X射线吸收法，但这个一般要去医院做，而且价格不菲。对硬件要求最低的是皮褶厚度测量法（只需要一个皮褶卡钳）和腰围测量法（只需要腰围和体重）。当然，还有人使用目测法，也就是根据不同体脂率下的人体模特照片来粗略估计体脂范围。这些简易的方法精确度也都比较低。

双能量X射线吸收法固然很精确，但不适合日常使用。图片来源：ALSPAC

精确的测量方法固然好，却往往对硬件、技术和环境要求高。日常生活中并不需要那么高的精确度，大型人群研究更是需要简单快捷的方法。人们需要兼顾两者，在简单易行和精确可靠之间找到折衷点。而且，很多测量仪器出现的时间很晚，但在那之前，人们同样需要一个合适的工具来衡量肥胖。

生活中，最容易测量的身体指标就是身高和体重。如何利用身高和体重设计出新的指标，来估计一个人的肥胖状态呢？这需要满足两点要求：①这个指标不受身高影响（因为要考虑体重），②这个指标和体脂率密切相关。

经过几番演化，BMI成了最终胜出的指标[2,3]。

区分不同健康风险的人群，是保险公司的一大任务。20世纪初，美国一家人寿保险公司发现，体重身高比（即体重/身高）是人均预期寿命的一个决定因素。1959年，美国大都会人寿保险公司（Metropolitan Life Insurance Company）发表了不同性别年龄组的平均体重身高比。次年，该公司还发表了这项指标与部分疾病和死亡风险关系的研究，将最低死亡风险对应的体重身高比定义为“理想值”，比理想值高或低20%，就被认为是超重或偏瘦。

后来，人们发现，这个指标还是受身高影响，即相同体重身高比的人，个子高的比个子矮的死亡率更低；另外，这个指标还受整体骨架形态影响。总之，这个指标需要调整。

有人做了三个标准骨架模型，分别代表小、中、大三种骨架身材，然后再制定这三个模型的性别年龄组的平均体重身高比。也有人在计算公式里面加入衡量骨架形态的指标，包括肩宽、肘宽、膝宽等。但没有一种调整的结果是让人满意的。

既然人体是三维的，那干脆直接用身高的立方（m³）做分母行不行呢？确实有人这么做，这个指标叫做体格指数（ponderal index）。但问题是，个子高的人不是个子矮的人的三维等比缩放，所以用身高的立方很可能是放过头了。

之后，人们开始从数学的角度来审视这个问题。1971年，伦敦卫生与热带病学院的流行病学家本（R. T. Benn）计算出，最佳的缩放比例是身高的1.66～1.83次方[4]。但在当时，这样计算不是很方便，人们就用了近似的2次方，发现结果还可以接受。有意思的是，这个计算公式在19世纪就有人提出来了，称为凯特勒指数（Quetelet index），但当时并不清楚这个指标的物理意义。

1972年，美国明尼苏达大学的安塞尔·基斯教授（Ancel Keys）[5]用人群数据证明，凯特勒指数比其他指标（体重身高比、体格指数等）更符合之前提到的要求：①与身高弱相关，②与体脂率强相关。他将其重新命名为身体质量指数，也就是我们今天熟知的BMI。但直到1995年，WHO正式采用BMI作为肥胖指标来研究死亡率以后[6]，这个指标才真正开始流行起来，一直到现在。

安塞尔·基斯是饮食与健康方面的专家，做出了很多重要发现，但他的一些研究最近饱受争议。图片来源：mndaily.com

作为肥胖的替代指标，在多数情况下，BMI表现良好。研究者已经使用BMI发现，肥胖（包括超重）是死亡和很多疾病的重要危险因素，例如心血管病、内分泌及代谢紊乱、恶性肿瘤、骨关节疾病、睡眠呼吸暂停综合征等。

但是，BMI和体脂率的关联再强，也不能100%替代体脂率，而且这种强关联也并不是在所有人群中都可以重现。

首先，BMI将脂肪质量和瘦体质量混为一谈。肌肉发达的运动员肌肉组织质量更高，BMI会高估其体脂率。水肿的患者组织液质量升高，BMI也会高估其肥胖水平。而随着年龄增长，老年人肌肉组织的减少多于脂肪组织，所以BMI会低估老年人的肥胖水平。

再者，BMI难以区分脂肪的分布。脂肪堆积的部位不同，所造成的健康影响也不同。皮褶厚度测量的是皮下脂肪；围绕在内脏周围的脂肪称为内脏脂肪，主要堆积在腹部，表现为苹果形身材（中心性肥胖）。内脏脂肪与肥胖相关性疾病有更强的关联。在BMI不太高的人群中，腹部脂肪增加更是独立的危险因素。相比BMI，腰围和腰臀比更能体现腹部脂肪的含量。

有些肌肉男按BMI的标准来看是超重的，但他们体脂率可能很低。正版素材来源：图虫创意

在一些慢性病研究中，研究者甚至发现BMI升高成了保护性因素，也就是肥胖者的死亡率反而低于体重正常者，这种现象被称为“肥胖悖论”。

比如，针对接受经皮冠状动脉介入手术的冠心病患者，有研究发现，超重者的总死亡风险比体重正常者降低了13%，心血管疾病死亡风险降低了12%[7]；更有研究发现，经过7年随访，超重者的总死亡风险要低40%[8]。后来，人们在越来越多的情况下都观察到了这种悖论，比如慢性心衰、外周动脉疾病、中风、血栓栓塞、心脏手术的术后并发症，以及非心血管疾病，比如外科ICU的死亡率、2型糖尿病等[9]。

肥胖悖论是反直觉的，对它的解释众说纷纭[9,10]，有生理学的，有研究方法学的，但总是绕不过对BMI的反思。那些观察到肥胖悖论的研究，往往将BMI作为唯一的肥胖指标，而BMI是无法区分脂肪的构成比和分布的[11]。而且，肥胖悖论主要出现在超重和一级肥胖的人群中，在三级肥胖的人群中就消失了。这说明，在极端肥胖的人群中，BMI仍然是肥胖的良好指标，因为体重增加很大时，内脏脂肪的增加肯定是显著的，其带来的健康危害也是明显的。

就算BMI落在正常范围内，也要注意自己的腰围。正版素材来源：图虫创意

所以，BMI的初衷是，在测量和计算有限的情况下，近似估计一个人的肥胖程度。在更精确的测量方法出现以后，我们之所以还在用BMI，就是因为它是精确度可接受的情况下最简单易行的方法，加上长久积累的使用惯性。

但确实不能过分依赖BMI来判断肥胖，这里要分享基斯教授的一句话：不要管我们用什么指标来测量肥胖；要想知道自己是不是肥胖，脱了衣服照照镜子，你就知道。

我想说的是，不管是否肥胖，希望大家坚持均衡饮食、适当运动，不要停。（编辑：odette）