【科普】肾病科普系列（一）：如何选择血液透析的透析通路？

如何选择透析通路？

血液透析是尿毒症患者最重要的治疗手段之一，截止2019年底，我国血液透析在透人数约为71万人。对于不能进行肾移植的肾友来说，血液透析治疗将会伴随终生。血液透析是指在一定的时间内（4小时左右）将含有多余水分及毒素的血液引流出来，通过血液透析机“排毒、脱水”后再输回体内的治疗过程，每周3次。而把血液从身体内引流出来并“清洗干净”需要使用一种特殊的通路，这条通路也就成为了血透肾友的“生命线”。理想的通路可以满足血透中足够的血流量、使用时间长、并发症少，甚至可以说，通路的使用年限就是肾友们的生存年限。血透通路如此之重要，在透析初始阶段应该如何选择呢？

目前，临床上常用的透析通路分为两大类：动静脉内瘘、中心静脉导管（CVC）。

动静脉内瘘：根据连接血管的不同，又分为自体动静脉内瘘（AVF）及人工血管内瘘（AVG）。

中心静脉导管：分为不带cuff的中心静脉导管（简称临时管，NTC）及带cuff的中心静脉导管（简称长期管，TCC）。

下面，我们对各项血液透析通路进行简单介绍。

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动静脉内瘘

指通过手术将自身动脉和静脉连接起来，形成一个人造的“瘘”，以达到透析时所需的血流量，保证透析的顺利进行及充分性，一般选择前臂或上臂的血管进行手术。

使用自身的血管连接的瘘称为“自体动静脉内瘘”，而部分人因为自身血管条件不佳或血管没有保护好，只能退而求其次选择人造血管，而以人造血管连接起来的内瘘称为“人工血管内瘘”。

目前，自体动静脉内瘘是最理想的血液透析的通路形式，具有不易感染、方便卫生、省钱的特点。但是内瘘在使用一段时间后，也会发生一些并发症，如内瘘狭窄、血栓形成、感染、假性动脉瘤样扩张、肿胀手等。

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中心静脉导管

分为临时导管和长期导管，根据患者的情况会选择颈内静脉或股静脉进行穿刺置管。

临时导管顾名思义是指临时建立的透析通路，一般用于紧急情况下、无透析通路、又因病情需要尽快血液净化治疗时建立。适应症为急性肾衰竭、慢性肾衰竭尚未建立血管通路、内瘘成熟前需紧急透析、药物中毒等需要临时血液透析过渡治疗。保留时间一般不超过2个月。

而长期导管因有皮下隧道，留置时间相对较长，数月或数年。对于肢体血管条件差、心功能差、近期准备行肾移植及预计生命有限的患者可以选择长期导管。但随着导管使用时间的延长，会导致导管相关性感染、血管狭窄、导管内血栓形成、中心静脉狭窄、感染性心内膜炎等一系列并发症。

对于尿毒症患者而言，通路的选择为：AVF>AVG>TCC

对于条件允许的患者，都建议进行AVF手术。满足AVF手术的血管条件：动脉直径大于1.5mm，静脉直径大于2mm（束臂），动脉系统无明显狭窄，静脉血管平直，有主干、分支少，中心静脉无显著狭窄。

指南建议，若患者预计半年内进入维持性血液透析治疗，则需接受血管通路专科医师的评估，对于符合建立AVF条件的，尽快择期手术，因为AVF成熟需要4-8周时间，若内瘘成熟不良尚有一定的时间处理。若患者只能建立AVG，则在透析前3-6周建立，待手术侧手臂消肿、伤口愈合则可开始使用。患者紧急情况下使用CVC开始透析治疗后，一旦症状改善、病情好转，则应尽快建立AVF或AVG。因此，对于即将进入血液透析的患者而言，需提前进行血管的保护：如避免不必要的上肢静脉穿刺、血管条件差的提前进行锻炼，同时应尽量避免使用CVC进行透析以降低未来中心静脉狭窄的风险。

图：肾病学科（部分图片来源于网络）

文：雷莹

编辑整理：宣传科